Cleveland Clinic学习体会

      2017年9月4日-11月3日，我非常荣幸通过浙江省卫计委选拔，在医院和科室的大力支持下，赴美国克利夫兰医疗集团（Cleveland Clinic）学习，通过2月的学习和生活，充分感受了美国文化的热情、包容以及美国医疗在技术和人文关怀方面的领先地位。

      要聊美国医疗就不得不先谈美国的文化。谈及美国，我之前的印象是发达国家，必然城市建设完善，设施先进，城市繁华。其实美国人有句话叫世界上有两个美国，一个是美国，一个是纽约。纽约号称世界的金融、文化、教育、媒体和娱乐中心，漫步在纽约街头，高楼林立，无数电子屏不停播放着全世界的商业广告，街上形形色色的人群有着各种肤色，说着不同的语言。但在美国大多数其他地区，比如我所在的克利夫兰，下了机场首先感受到的是宁静，城市中心并不大，高楼大多建于数十甚至百年前，很有历史感，城市中心以外都是乡村结构。一家一幢 house，住宅区周围围绕着大量保持原生态的绿地、湖泊、树林，在住宅区漫步常可以遇到麋鹿、松鼠、野兔野鸭等动物。

图1 高楼林立的纽约

图2克利夫兰

（克利夫兰市中心范围小，大部分是乡村结构的住宅区域）

       克利夫兰医疗集团的建设也充分体现了这种美国式文化。克利夫兰医疗中心始建于1921年，经过90余年的发展，2015年成为全美排名第二的著名国际医疗中心，集科研教学医疗为一体，其麾下的心脏和心血管外科专业连续16年位列全美第一，并被认为是世界第一。本部床位约1450张，100余间手术室，在美国多个州和迪拜等设有分部。本部共有员工5万余名，其中医师3000余名，住院医师约2000余名，护士15000余名，其余是大量的后勤及管理员工。2015年门诊患者达660万人次，住院部手术量为61750台左右，门诊手术147057台。初到医疗集团，首先感觉到的是医院像一所公园，采用开放式设计，城市道路穿梭于不同楼宇之间，环境优美，内部整洁。医院设计合理，病人及家属都分散在不同楼层之间，感觉医院里人很少，非常空旷。医护人员，志愿者，行政人员，研究人员，后勤都在自己的岗位上有条不紊的工作，或者轻声交谈，大楼内始终播放着舒缓的背景音乐，医院与艺术家合作，大厅设有钢琴，各个楼层的走廊处放置了照片、绘画等艺术作品，减轻医护人员工作压力及病患的焦虑。尽管1929年医院创始大楼经历了一次巨大火灾，但经过精心修整后继续使用至今，并与新建的大楼融为一体。而不远处的克利夫兰医疗集团医学院由著名设计师英国诺曼·福斯特设计，医学院通体透明，颇具现代感，与医院的老楼相互交映。医院周围还建有8座不同的宗教教堂，部分教堂始建于20世纪30年代，庄严古朴，为不同信仰的人提供心灵庇护的场所。

图3克利夫兰医疗集团主院区

图4 整洁的院内的环境

      美国是个移民国家，白人占64％，其余分别为拉美裔、非洲裔、亚裔等。作为世界头号强国，美国人普遍比较自信，热情，外向，即使路上遇到陌生人，或则坐电梯大多人都会主动微笑打招呼。高科技或医疗等高精尖领域对不同文化，不同种族的人都极具包容性。克利夫兰医疗集团招募世界各地的精英医生、管理层，并向全世界的医护人员、医疗管理团队提供参观、观摩或者住院医师培训机会。我所在的泌尿外科在全美排名第一，医生是却是多国部队，来自埃及，黎巴嫩，印度、法国、德国等各地的精英担任staff的角色，负责大部分的泌尿外科手术。手术室完全向世界各地的观察者开放，可以自由进出所在科室的手术室。在手术时，主刀医师及其团队在手术室很欢迎我们观摩，复杂手术常会给我们介绍手术方法，步骤，甚至和我们探讨我们的手术方法，并不厌其烦的解答我们的各类问题。

图5 泌尿中心副主任，黎巴嫩籍的Jihad Kaouk

      手术室作为超大型医院的核心医疗区域能向全世界医护人员开放充分体现了医院对其员工技术和医院管理的自信，而这自信的基石则是其周全且标准化的流程制度，先进的医疗设备器械、强大的医疗团队以及美国完善的医疗教育和培训体系。

      流程制度也就是我们熟知的SOP，标准化程序。这里的流程不仅包括是指我们熟悉的医疗流程，比如手术开始前的time out流程，导尿等具体医疗操作的流程，可以说在克利夫兰医疗集团每一件日常工作都有其标准流程，比如病人预约和接待流程，医患沟通流程，不同疾病的治疗流程，各类手术的操作流程，医院各方面的管理流程，标本处理流程等待，甚至细节到员工的穿着规范，工作场所移动电话使用规范等。作为员工必须遵守相应的流程制度，一旦有意外发生，管理团队先追究制定的流程是否有问题，发现问题立即改进。

      以手术室为例，我们所熟知的time out只是美国手术安全核查的中间一个步骤。手术开始前，手术团队、护理团队、麻醉团队有“sign in”流程，手术团队需自我介绍（当然这是因为克利夫兰医疗集团医生来自世界各地，团队成员常有变化），检查患者的检查资料，影像资料，患者的手术耗材，植入物及特殊器械，手术标记；护理团队则负责核查患者的信息，既往史、过敏史、阳性体征、手术同意书，深静脉血栓预防情况，护理评估；麻醉团队需要准备术前抗生素，血制品，麻醉评估等。然后护士根据术式放置手术器械，麻醉开始麻醉诱导，在主刀划刀前开始time out，再次核对患者信息，手术部位，手术体位是否正确，主刀再次与手术室团队确认后开始手术。术后执行sign out程序，记录手术的关键步骤，处理血制品，清点器械和设备，处理标本，手术团队交代术后患者的医嘱和管理事项再护送患者离开手术室。

图6手术及操作安全核查流程

图7 手术室内贴有不同手术时，达芬奇机器人术前放置标准

图8 2013年启用工作场所手机使用规范，

图9 1977年开始的员工穿着规范

      医院每一台手术都是一次教学过程。对外科医生手术带教，会按照RESIDENT（住院医师）和FELLOW（专科医师）的年资不同，会有步骤地进行培训。以机器人手术为例，Resident一般在台上做助手，staff对Fellow就比较放手了，手术开始时一般由fellow主刀，staff在旁边监督，讲解患者解剖，解剖标志，每一个步骤的技巧，助手如何配合，器械操作的注意点等，在手术关键步骤，staff会亲自上台，做示范，并要求下级医师领会并实践。在这样的专科培训制度下，通过3-4年的学习，fellow就能掌握大部分专科手术，能独立做专科医师。这样的培训制度也使得美国外科医师的手术过程是标准化的，不同医师做同一类手术的切口，解剖层次，手术操作几乎完全相同，保证了极高的医疗质量，保证医疗同质化，减少手术并发症。

      美国医院非常重视权限制度，大楼的每一个区域都是有门禁系统，医院每一位员工都有自己的胸牌，胸牌的磁条里面记录了权限，比如我是一名泌尿外科国际观察者，就只能出入和泌尿相关的区域。同样每一级别的外科医师有自己的手术权限，能否上台，能否主刀是有考核的，只有到达了一定的权限才能开展手术。下级医师要获取权限就要通过大量的培训。在医院的两个月内，医院为我们也安排了两次手术培训机会，可见医院对教育及培训的重视。医院为外科医师的培训专门设立了培训室，购买了大量的模拟器，甚至有达芬奇机器人的模拟器，申请培训后有专业的团队负责带医生循序渐进的开展手术模拟，并进行测试。当医师测试达到一定水平后才允许使用腹腔镜或者机器人设备。

图10 在机器人培训中心接受培训

图11 腹腔镜及泌尿内镜培训中心

      泌尿中心非常重视教学，每周一早晨6:45至8:00，科室都举行面对所有泌尿住院医师的教学会，会议一般由一名医师介绍某一细分专业的研究新进展，然后安排1-2例相关疾病病例讨论。 令人意外的是尽管会议针对的是住院医师，但每次开会泌尿和肾脏病研究所的主任，泌尿的带组staff基本都会准时到会，和住院医师一起学习探讨。

      医院手术室的设计也很值得一提，手术室按区域分布，泌尿外科所在的区域约12间手术室，分布于每个区域的的两侧，其中间的通道就是置放设备，器械及耗材的场所，所有术中临时需要特殊耗材或者设备，护士可以迅速从手术室门口获取，减少术中等待时间。医院设备先进，泌尿外科达芬奇机器人就有3-4台，泌尿手术需要的C臂机，术中B超机、电切镜、内窥镜等均分类放置在需要的手术室门口，随时可取用，手术耗材的放置都分类并有显著的标识，减少取用的时间。手术室内放置了大量的显示屏，比如机器人手术间内有七个电视屏，目的是使得每一位在手术室内的医护人员，麻醉医师都能在自己的位置清楚的监控整个手术的过程，配合手术。

图11 手术室位于手术区域两边，中间通道就是器械及耗材仓库

      我一直以为美国是个崇尚个人英雄主义的国家，来美国后才发现美国日常工作讲究团队精神。克利夫兰医疗集团强调“act as a unit”，作为一家1400余张床位的医院，大多数外科患者的住院日只有1-3天，安全高效的治疗又能获得极高的患者满意度（去年医院的患者满意度约95%）完全依靠整个集团的每一个员工。比如在手术室，医生、护士、麻醉医生、病理医生、放射医生、器械商、护工都是紧密配合，及时沟通，目的就是为了保障手术的安全顺利，提高工作效率，保证患者能得到最佳的治疗。手术开始后，在手术室内所有人都专注手术的进程和自己的角色，麻醉医生始终关注麻醉工作台的机器状况和患者的生理情况并记录，护士关注手术的步骤，紧密配合医师，甚至能主动提供器械和耗材，助手多专注在学习手术步骤，在手术快结束半小时左右，手术医师就会通知麻醉医师，麻醉医师会根据需要调整药物剂量，使得患者在手术一结束就能清醒，并给主刀医师反馈。整个手术团队非常具有职业操守，令人印象深刻。

图12 专注的麻醉医生

      美国医疗领域具有极强的创新能力，克利夫兰医疗集团在临床上倡导Group Practice Model（团队诊疗模式），把器官或疾病系统的有关专业结合起来，按照系统、疾病来划分，组建成各个Institute，为患者提供更全面更精准的医疗服务，也就是“多学科综合治疗”。在泌尿外科专业领域，克利夫兰医疗集团将泌尿外科和肾内科合并为Glickman泌尿和肾脏病研究所，这样不仅方便患者就医，而且促进了内外科医师之间的沟通协作。医生们对于疾病的认识、知识更新得以经常交流，从而实现共同提高，而在面对同一个患者的时候，内科、外科针对不同的治疗方案很自然、顺畅地进行讨论、沟通，可减少专科医师认识方面的局限性，使患者尽可能得到合理的整体治疗。

      克利夫兰医疗集团每年举行一次创新高峰论坛，邀请全世界各个领域的顶尖人才来院与医务人员，医院管理人员一起就某一主题进行探讨，期待不同领域思想风暴带来的灵感。克利夫兰医疗集团建立的医学院在教学方面也大胆创新，采用“4+1”学制，每年仅招收30位学生攻读医学博士学位，4年读医学，1年做科研，学费全免。医学教育上创造性的采用器官教育模式，也就是学生以器官为中心，学习解剖，组培，病理生理，疾病然后迅速进入临床实习掌握该器官的相关疾病和治疗，目前该医学院已经成为全美录取分数最高的医学院，为未来医学领军人物储备人才。

图13 参加2017克利夫兰医疗集团创新论坛

      最后提一下医院的人文关怀。在美国人的生命是至高无上的，而克利夫兰医疗集团的建院宗旨是“patients first”， 其口号是“every life deserve world class care”。其对病人的care不仅是医疗技术上及医疗团队上的顶级的服务，其人文关怀也是世界级的。医院内医患和谐的氛围，如果你在医院停下来，只需要一个求助的眼神，随处可见的身穿“红马甲”的志愿者就会友善地向你走来，并为你需要帮助，医院都每个区域设计时候都考虑到了残障人士，所以行动不方便的患者也可以顺利从容地就诊。医院里甚至还有安慰宠物狗的服务。正是这种酒店式的、充满艺术气息的医院，同时也是无障碍、无歧视的医院，充分体现了“Patients First”的理念。

图14 patients first 是医院的宗旨

图15 无处不在的红马甲志愿者

      2个月的学习，我感触颇深，也期待自己能在未来把所学所见应用于自己的职业生涯。感谢政府和医院提供了这么好的平台，期待更多的年轻医师能走出去学习和深造。(沈翀)