英国皇家自由医院进修总结

      抱着增长学识，丰富阅历的心态，我报名参加了浙江省卫计委组织的临床出国进修项目，经过英语笔试和面试，幸运地入围了2018年5月-8月的英国临床进修项目。我们全团30人来自省内各家医院，作为临床观察员（Clinic observer）根据专业被分配进入伦敦的Royal Free London NHS Foundation Trust所属医院学习，我和其他共11个小伙伴有幸被分在位于伦敦地区北部的英国皇家自由医院（Royal Free Hospital, RFH），这是一家有着180余年悠久历史的伦敦大学学院（University College London ，UCL）附属医院，是英国世界级医疗服务的一个缩影,也是我们全方位了解英国医疗的一个好平台。

 一、英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）

     英国国家医疗服务体系 (NHS)一直被视为全世界最优秀的医疗系统之一,是英国社会福利制度中最重要的部分。英国所有的纳税人和在英国有居住权的人都享有免费使用该体系服务的权利。NHS的服务原则是:不论个人收入如何,只根据个人的不同需要,为人们提供全面的、免费的医疗服务。遵行救济贫民的选择性原则，并提倡了普遍性原则。凡有收入的英国公民都必须参加社会保险，按统一的标准缴纳保险费，按统一的标准享受有关福利，福利系统由政府统一管理实行。

     NHS的主要经费来源于税收,是英国社会福利制度的最大项目开支 。NHS为全英国6000多万人口服务，可以说是全球最大规模的公立医疗系统，雇员达160万，其中包括9万医院医生、3.5万家庭医生、40万护士和1.6万急救人员。全国有1600间医院和特别护理中心。

     NHS体系分三大层次，实行分级诊疗。第一层次是以社区为主的基层医疗服务，例如全科医生（General Practitioner, 简称GP）、牙医、药房、眼科视光检查等。每一个英国居民都得在家居附近的一个GP诊所注册，看病首先约见GP。任何进一步的治疗都必须经由第一层次的基层医疗转介。第二层次医疗服务由政府所有的区综合性医院提供，有门诊部和住院部，覆盖专科诊疗和急症住院。区综合性医院是NHS医院体系的主体。第三层次医疗服务则由更高级的区域或跨区域医院提供，包括诸如癌症治疗、器官移植等更高技术的内容。到三级医院就诊往往需由二级医疗服务医院的医生推荐，少数的也可以由GP直接推荐。

     NHS实行预约制（appointment），病人要有GP的转诊信才可以去医院专科就诊（急诊除外）。分级诊疗及预约制是目前国内学习英国医疗体系的重要内容。初级卫生保健系统提供90%以上的初级医疗服务，只将不到10%的服务转到医院服务系统。英国卫生部门虽然采取措施限制病人使用医院服务，但医院仍然是NHS经费的最大消费机构，每年70%的NHS经费用于医院服务。由于英国的看诊方式通常以预约排队方式进行，患者可能被排在NHS医院的冗长的等待就诊名单内（等待时间18周内），因此为获得较快、较佳的医疗服务，有人会考虑自费接受私人提供的医疗，有些民众也以购买私人的医疗保险来负担此部份的开支。

     英国人引以为傲的NHS今年7月5日刚过70大寿，NHS对改善民众的健康状况起到了非常积极的作用，并受到了社会的广泛欢迎，但全民公费医疗其慷慨需要雄厚的资金支撑，目前NHS 面临的问题和矛盾也越来越突出，资金不足和效率低成为最主要的问题。随着人口的增加和健康质量要求的提高，NHS 的医疗服务远远不能满足人们的医疗需求。而庞大的机构造成 NHS 内部的资源严重浪费、效率低、医护人员的医护积极性严重下降，人们对 NHS 的不满与日俱增，英国政府也在不断地对NHS进行改革。

二、英国伦敦皇家自由医院（Royal Free Hospital, RFH）

     英国皇家自由医院位于伦敦北部Parliament Hill南麓的Hampstead，是伦敦地区五家大型医院之一，也是伦敦最大的单点教学医院，同时也是伦敦大学学院（UCL）两所主要的附属医院之一。它始创于1828年，最初是由一名叫William Marsden的外科医生创建的。1837年，因为救治了大量霍乱病人，医院得到了当时的维多利亚女王的认可，被正式更名为英国皇家自由医院。它还是伦敦最早培训并拥有女性医生的医院。1998年，UCL的医学院与皇家自由医院医学院的成功合并使得UCL成为世界上领先的生物医学科研中心之一。RFH在肝病、感染性疾病、肝肾移植、血液病、淀粉样变、硬皮病、整形、乳腺肿瘤、血管性疾病及院感防控等方面有出色的业绩。2014年7月该院接管Barnet hospital及Chase Farm hospital，目前该院已经成为已经拥有1500张床位，员工超过10000名（100多个国籍），年营业额9.24亿英镑的大型教学及科研型医院，每年诊治来自世界各地160万名患者。该院和我院的床位数和年门诊量相当，但医务人员却是我们的4倍之多，感觉医生人数差不多，但他们有更多的护士、护工、管家、专科护士和治疗师等。

三、眼科

     我进修的科室是英国皇家自由医院眼科，我的导师Dr Saurabh Jain，他是Royal Free London NHS Foundation Trust的眼科主任、顾问医生，美国儿科眼科学和斜视学会、欧洲斜视学协会和国际斜视协会的成员，也是伦敦北部眼科培训的培训项目主任，擅长小儿眼科、斜视、普通眼科和白内障手术。在Royal Free，Whittington，Barnet General和Edgware等多家医院参加繁忙的全职临床服务，其中包括临床工作，培训初级外科医生和专职临床专业人员，研究和教育活动。导师在RFH每周三下午门诊、周一、周二上午手术。其他时间我们就跟随别的顾问医生（consultant）门诊手术。

     RFH眼科设有门诊和日间手术单元，没有病房。白天门诊专门安排有一名医生看急诊，晚上急诊医生在家on call。周一至周五每天固定设有不同的专科门诊，周一青光眼/黄斑病、周二眼整形，周三神经眼科/糖网随访，周四玻璃体视网膜，周五角膜病，小儿眼科则统一设在儿科诊区。患者按预约时间到达门诊，过时不到自动取消，但由于患者诊治时间长短不一，患者有可能等待时间较长，但候诊室安安静静，没人抱怨，让人印象非常深刻。每个患者均有单独的诊室，护士会提前把今天预约好的患者名单放在医生诊室里，并提前做好各项准备工作（测视力及其他必要的检查）。门诊一般在早晨9点开始，结束时间不等，一般在下午3-4点结束，中间不休息，由一个团队（team）完成门诊，Team由1-2个consultant、3-4个医生、7-8名护士组成，通常预约的病人50余人，最多见过90几个的，也见过只有20几个的，如果碰到疑难病人，级别较低的医生会请示consultant，由该医生决定诊治，如不能决定，交由MDT讨论。一般一个患者诊治时间在半个小时左右，和中国医生的诊治过程差不多，但在交代病情和患者交流沟通方面花费时间要长得多。国内医生看病虽然也会参考指南，但大多数可能依据自己经验，所以相同疾病找不同医生看，会开出不同医嘱。但在英国看病，医生基本都遵照指南执行，例如很多人都知道的NICE指南。当医生看病遇到一些难题时，会当场在电脑中查指南，甚至当着病人的面，这在国内感觉是不可想象的。因为是全民免费医疗，在整个诊疗过程中，感觉英国医生不会被患者经济情况等因素影响其判断，都会为患者提供指南中最有利的治疗方案，而患者基于信任也乐于接受治疗。部分患者不接受治疗，医生也只能尽量劝患者进行治疗。

     眼科日间手术单元位于眼科门诊旁，包括术前评估术后观察区和手术区。术前评估术后观察区内设接待室、两间术前评估检查室、两间术前准备室、一间的术后观察室。手术区内有2间手术室、1间术前麻醉室、1间麻醉复苏室，还有消毒物品存放、手术材料保存室等附属用房。眼科日间手术单元一共配备有3名麻醉医师、20余名护士。医生将手术病人通过电脑预约系统上传，由日间手术术前评估护士预约确定术前评估时间，术前评估由专职护士完成，包括详细询问病史，超过65岁的患者需要进行全身检查（65岁以下的患者全身情况良好的患者可以做得少些），眼部生物测量检查等，检查结果反馈给手术医生，确定可以手术后，护士按手术医生的手术日预约该患者的手术时间，通常需要等待6周。手术当天患者按约定时间到达，护士做各项术前准备，由一名医生负责查看病人、谈话签字，按手术安排表依次进行手术，术后（全麻者麻醉复苏后）送到术后观察室，按不同的手术观察数小时后出院。

     日间手术目前已经成为欧美国家非常普遍的手术方式，其因花费少、效率高、感染少而大受推崇。近几年在国内得到了快速普及，政府开始提倡日间手术中心的发展，特别是城市公立医院改革鼓励医保把日间手术纳入支付范围。但是日间手术中心的建设和运营绝对不是那么简单的事情，要想缩短住院日、又要保证患者医疗质量和安全，医疗机构可能需要付出更高的管理成本。管理主要涉及哪些内容呢？第一个是术式准入，适合日间手术的术式必须有统一的标准和规范。第二个是流程管理。虽然日间手术可以提高效率、加快床位周转，但也增加了不少服务内容，比如术前术后要沟通到位、评估到位、随访要到位，流程要顺畅，即要方便患者也要方便医生。日间手术给管理带来很多挑战，比如：如何做好疾病适应症筛选，怎么做好随访工作，如果患者手术后回家出现了严重并发症如何处理？无论是日间手术中心还是日间病房，首先要保证患者的安全，需要建立好的制度，保证患者在发生意外的情况下有解决方案。另外，传统的住院执行严格的三级医师查房制度，低年资医生和高年资医生全部都参与进来，保证患者的安全，日间手术24小时浓缩了整个住院过程，如何体现三级查房制度各级医师共同管理的精髓、保证患者安全？这些都是面临的问题。

     眼科的一些手术确实比较合适做日间手术，但眼科不同于其他外科，专科性特别强，在全院统一的医院日间手术中心操作并不特别合适，我觉得英国皇家自由医院的独立的眼科日间手术单元可以给我们提供很好的借鉴和参考。

四、医师培训（Physician training）

     在英国的医疗体制中，英语要求必须雅思成绩每门在7分以上，住院医师规范化培训应该形体系，并且相当熟悉，他们的医师基本5年临床学习，2年实习，7至9年的住院医师规范化培训，每个科室都要轮训，药房普通病房，成人急诊，儿童急诊，内外妇儿均要轮科，在英国，医生是非常高尚的职业，有着良好的修养和丰厚的报酬，属于社会精英群体。但是，想要成为注册医师非常不容易，需要付出艰辛的努力。首先是通过5-6年的医学院学习取得本科学位，之后进入医院做Junior Doctor进行“Foundation”培训2年（F1~F2）；然后是Core Specialty Training，一般为2年，分别称为CT1和CT2，然后是Higher Specialty Training，一般是5年，分别称为ST3、ST4、ST5、ST6、ST7等，再通过Certificate of Completion of Specialist Training（CCST）考试，即可注册成为Specialty Register，申请成为某个医院的Consultant（主任医师）。在英国医院里consultant的职位是不变的，就是退一个再补一个，要成为Consultant并不是一件容易的事。不同年资的医师，均有详细的培训计划和监督，并需定期参加各种继续教育学习班。考核大多以临床技能考核为主，同时必须要完成训练要求的专科手术量。对于文章的要求很低，没有科研方面的特别要求。

五、人文关怀 （Humanistic Care）

     国外医疗人文关怀一直是为大家所津津乐道的。英国皇家自由医院也不例外，而且做得更好。因为在整个英国实行免费医疗制度，患者到医院就诊不需要支付费用，所以能够进一步以患者为中心，给出更多的关心需要医护人员更大的爱心及职业精神。英国皇家自由医院的核心价值观包括以下几方面：

1、主动地欢迎（positively welcoming）

     英国医生凯特·格兰杰（Kate Granger）倡导的更好关爱患者的运动风靡全英，她倡导“hello my name is（你好，我名叫...）”运动意在鼓励医护人员主动向患者介绍自己，得到整个NHS系统的广泛响应。在医院，只要你向医护人员打听事情，他们总会耐心解答。如果你要找地方，他们会热心地把你引导到目的地。如果他们也不知道的话，他们会友好地告诉你谁知道，怎样可以解决问题。在门诊接诊患者，医师总是到诊室门口迎接患者，亲切地向患者问好，有困难的会协助患者进入诊室，落座后均主动友好地介绍自己及同事。

2、积极地尊重（actively respectful）

     在英国皇家自由医院，医护人员会积极地尊重每一位病患，特别是在患者隐私方面。在诊疗活动中，除了主动地迎接患者，医生友好的介绍自己，如果有第三者在场，医生会询问患者意见，是否会介意其他医护人员或学生在场，得到肯定回答后才开始诊治。而且诊治一旦开始，任何人是不得进出打扰的。如因体检引起患者不适，医生会不断向患者say sorry。如果有患者疾病相关的资料信息，医生会及时将信息遮盖或反转。

3、清晰地沟通（clearly communicating）

     在疾病诊治过程中，清晰的沟通显得尤为重要，因为这样可以使患者更清楚自己的病情，获取更多的医疗知识，更好的执行医生的医嘱。在英国皇家自由医院，大多数患者沟通时间在15-30分钟左右，医生会从病史详细询问，相关查体，化验结果分析，诊断治疗，病情分析，到注意事项，每一条目都与患者详细交谈，不得不佩服英国医生的耐心与细致。当然这也让患者资料收集更加齐全，是高质量临床研究的丰沃土壤。

4、可见性安心（visibly reassuring）

     英国皇家自由医院在患者安全、院感及患者低死亡率方面的业绩相当出色，用国内的话来讲这是一家“百姓值得信赖的医院”。在英国皇家自由医院，整个医疗环境洁净明亮，一次性耗材广泛大量使用。各种环境清洁的标识、用品非常多。在每一个诊疗区域，你可以看到专门的洗手区域，各种纸巾、手消毒液，一次性手套、围裙、防损伤利器箱等等，医生的穿着也很简洁清爽, 刚进医院的第一周，着实让人有点难以适应，因为你会发现医院里没有任何穿白大褂的工作人员，唯一的辨别提示就是完善的胸牌，事实上，除了皇家自由医院外，英国医院大都取消了医务工作者必须穿白大褂的条例，原因据说是白大褂的袖口常常是院内感染的重要载体，就穿自己日常相对正式点衬衫，袖子挽到肘以上。此外，移植手术是皇家自由医院的特色之一，近6年来没有一例移植相关手术因感染而出现并发症死亡。作为一家国际级标杆医院，这里院内获得性感染控制的执行力度和细化程度都让我印象尤其深刻，而且这些都渗透在所有医护行政人员的行为动作上，一切都显得那么的成熟自然和有条不紊。英国目前实行三级卫生执行-监督-回馈联动制度，即院内感染控制组、市级卫生监督部、英格兰公共卫生署形成紧密联系的网状结构，渗透到卫生系统的各个角落。其中院内感染控制组负责：时点医护取样，感染率调查，分析危险因素，监控抗生素使用情况，回馈、送培训到病房、手术室，监督隔离措施和实验室机能，患者感染的暴露监察，对感染暴露的医护人员采取保护措施。这或许就是该院“院内获得性感染发生率连续6年全英最低”背后的秘密所在。

     通过在英国三个月的学习生活，对英国的医疗系统和本专业有了初步了解，简要总结如下：

     1、技术层面国内已经向国外先进水平看齐。

     2、细节、人性化、患者的安全和舒适性、医院氛围、医患关系乃至整个医疗体制上有诸多学习之处。

     3.他们的敬业、协作、沟通和人文关怀值得我终身学习。

     在学习过程中，不仅让我开阔了眼界，在专业知识上有很大收益，也让我了解了英国的文化，和同去的小伙伴们建立了深厚的友谊，在此我衷心地感谢浙江省卫计委和医院领导为我提供的这次高水平的学习和交流机会！（眼科 陈伟）