英国伦敦圣乔治医院进修体会

      在浙江省卫健委的安排下和医院领导的支持下，我有幸参加浙江省卫计委国际合作处组织的国际交流项目，来到英国伦敦圣乔治医院参加3个月的交流学习，期间令我收获颇丰并将受益终身。

      我学习所在的伦敦圣乔治医院（St George’s Hospital）是伦敦一所教学医院。它成立于1733年，是英国最大的教学医院之一。它由圣乔治大学医院NHS基金会信托管理。它与伦敦大学圣乔治分校一起在伦敦自治区Wandsworth的Tooting分享其主要医院地点，该中心负责培训NHS工作人员并开展高级医学研究，兼备医学教学与医学科研双重职责。圣乔治医院还举办了伦敦大学圣乔治学院和金斯顿大学学院健康和社会保健科学，它负责从整个地区培养了广泛的医疗保健专业人士。医院有9000多名职工，是伦敦西南部最大的医疗保健提供者。圣乔治医院的服务基本都是建立临床网络，这使医生、护士和其他医生一起从一系列的医疗保健供应商合作，改善服务以及患者生存质量，这些措施的存在有利于建立各个临床中心，圣乔治医院就是伦敦南部的心脏中心，超急性卒中单元和重大创伤中心。

Figure 1伦敦圣乔治医院

      我的导师Dr Sam Firoozi是圣乔治医院的心脏病专家顾问，专业方向是介入心脏病学临床实践和发展，主要进行复杂冠状动脉介入治疗，经导管心脏瓣膜疗法，包括TAVI、结构性心脏介入临床治疗。Dr Firoozi是一个非常负责且友好的导师，除常规病房及门诊诊疗活动外，他还给我安排了心脏磁共振、食道心超、负荷心超、TAVI等在我院不常见的诊疗活动，让我受益匪浅。

Figure 2我的导师Dr Firoozi

      圣乔治医院的心内科每天早上八点都是科室的MDT，病例主要是近日需要手术的以及一些疑难负责病例，每次都有专门的医生负责病例汇报，医院的网络非常发达，病人的所有资料都可以上传，除常规电子版的病例及检查报告外，包括起搏器随访数据、一般家庭医师(General Practitioner, GP)与专科consultant之间的信件均扫描成电子版入库，并且连接外网，医生非常习惯随时Google检索资料文件， 甚至在门诊时直接搜索相关图片及指南，显示给患者看，方便患者理解。

Figure 3心内科MDT

      感触颇深还有英国的医疗体系，与国内不同，英国政府所设立且资助的全民医疗服务制度，包括两个层级的医疗体系，即是以社区为主的第一线医疗网(Community-based primary health care)，通常为于社区驻诊提供医疗保健的GP及护士，英格兰大约有36000名GP，签约了99%的居民。他们中间，75%是自由执业，25%受雇于NHS。自由执业的医师通常自己开办诊所，或者合办诊所，NHS通过购买服务的方式，按签约人头数向自由执业的医师支付费用。家庭医生是居民健康的“守门人”，一般而言，必须有家庭医生的转诊信，患者才能去上级医院就医，由家庭医生支付其转诊费用。因此，家庭医生会尽可能把病人留在社区，服务半径也不断拓展。现在，除了基本的公共卫生服务，一些全科医生还能提高日间手术和微创手术，如冷冻疣和疣去除、静脉曲张的剥脱、切除和注射治疗等。

Figure 4GP诊室

      第二层则为NHS的医院服务(Hospital-based specialist services)，由各科的专科医师负责并接手由GP所转介(refer)的病人，或处理一些重大的意外事故及急诊者。NHS的医院体系分为三层：一是社区医院，一般规模较小，床位数在50张左右，极个别有200张床位，用于全科医生临时转诊病人，或一些需要长期照护的患者；二是区域性的综合医院（districtgeneral hospital，DGH），这是英国公立医院的主力军；三是区域与跨区域专科医院，提供诸如癌症治疗、器官移植等重症、疑难杂症的治疗。民营医院的数量在230家上下，其中大约三分之二属于五大连锁医院集团。公立医院的管理人员、医生都是直接受雇于医院，与政府是劳动合同关系，随时都有被开除的可能，这与中国行政化的人事管理制度下的“铁饭碗”有本质区别。NHS系统是最大最古老的单项支付体系。英国国家医疗服务体系NHS，遵行救济贫民的选择性原则，并提倡了普遍性原则。凡有收入的英国公民都必须参加社会保险，按统一的标准缴纳保险费，按统一的标准享受有关福利，而不问收入多少，福利系统由政府统一管理实行。

       其次是医院的诊疗制度及诊疗环境，在圣乔治医院最大的感受是它的慢节奏，由于英国医疗的预约制度以及NHS的支付体系，医院的管理更流程化和精细化，NHS体系下的医院医疗环境就相对比较和谐有序，一个医生每天的门诊病人数量基本不到国内的五分之一，不存在患者强行就诊及要求加号的现象，这就给予了较充裕的医患交流时间，医生与患者之间的交流相对比较充分，NHS的主要经费来源于税收，患者的医疗是免费的，所以在一定程度上增加了患者接受检查治疗的依从性，这对改善医患关系的帮助是相当大的。但是 NHS 面临的问题和矛盾也越来越突出，资金不足和效率低成为最主要的问题。随着人口的增加和健康质量要求的提高，NHS 的医疗服务远远不能满足人们的医疗需求。而庞大的机构造成 NHS 内部的资源严重浪费、效率低、医护人员的医护积极性严重下降，人们对 NHS 的不满与日俱增，预约制度的弊端也日渐暴露。在心内科门诊，有些患者需要预约负荷心超或心脏磁共振等，等待周期往往是三个月以上，我碰到好几个不稳定型心绞痛的患者，患者都是GP预约到医院的专科门诊的，预约周期很长，到了专科门诊后导师建议PCI，但是时间起码排到三月以后，他门诊做的就是调整患者的抗心绞痛药物，患者也欣然接受，这在国内是无法想象的，也在另一方面暴露了NHS面临的问题和矛盾，资金不足和效率低下是最受人们诟病的问题。随着人口的增加和健康质量要求的提高，NHS的医疗服务已远远不能满足人们对医疗服务的需求，因此NHS也需要通过不断的改革来适应新的形势。

Figure 5负荷心超室

      3个月的时间匆匆而过，通过在该院心内科的学习，让我认识到中西文化差异在医疗过程中的体现，体会到英国NHS系统的优缺点，并感受到自身的不足和改进方向。感谢医院，感谢卫健委。（徐超）

Figure 6进修团队