赴英国研修学习报告

      2018年9月-12月，我有幸参加了由浙江省卫健委国合处组织的赴英国研修项目，到英国伦敦研修学习。本次项目共计24人，分别来自全省20多家医院，包括医疗、放射、护理等各个专业（其中护理人员5人），分别安排在伦敦皇家自由医院、帝国理工医院、皇家伦敦医院等。在皇家自由医院16人，同期参加研修的还有山东、湖北、湖南三省份的研修团队。

      根据项目安排及个人申请，三个月研修期间，我轮转了皇家自由医院Royal Free London Hospital、Barnet Hospital和Chase Farm Hospital三个院区的手术室、以及Royal Free London Hospital的IPC （Infection Prevention and Control）、三个院区的日间手术中心。期间参加了Royal Free London Hospital国际交流培训部组织的12次公共培训课程（涉及院感、医疗质量管理、患者安全及风险管理、姑息治疗、老年痴呆患者管理等多项内容），3次图书馆文献管理培训，3次医疗质量安全改进活动，1次英国健康管理协会组织的肿瘤免疫治疗的学术会议。期间亲身体验了NHS的医疗服务,对于英国医疗保障体系以及手术室护理有了宏观的了解。

      一、英国的医疗保障体系NHS

      NHS于1948年7月5日建立，其理念源于二战后流行于欧洲的凯恩斯主义，其中的核心原则就是把社会福利作为一项社会责任确定下来，通过建立一套以国民保险制为核心的社会保障制度，使所有公民都能平等地获得包括医疗在内的社会保障。英国工党政府上台后正式通过立法确立了这一全民免费医疗体系。在这一法制下，人民的健康水平得到了较大提高。

      NHS遵行救济贫民的选择性原则，并提倡了普遍性原则，一直承担着保障英国全民公费医疗保健的重任。凡有收入的英国公民都必须参加社会保险，按统一的标准缴纳保险费，按统一的标准享受有关福利，而不问收入多少，福利系统由政府统一管理实行。NHS核心的三个原则是：符合每一个国民的需求；医疗服务机构全部免费；医疗服务不是依据患者支付能力，而是基于临床需要。

      由NHS负担的费用大约包括：家庭医生的诊疗费、住院医疗费（但部分住院费用与项目仍需自费）、产前检查与生产医护费用等。由于英国施行医药分业，在就诊后，可持医师所开处方至药店买药，除了16岁以下儿童、19岁以下全日制学生、老人、残障人士或孕（产）妇已获医药免费证明外，须交付处方费用，每种药8.5镑。NHS的主要经费来源于税收，约占全部国民保健费用的80%以上。其余的由人们缴纳的国民保险费、看病处方费、受益人为享受及时的较高档次的医疗服务而支付的费用来弥补。

      另外，医院的收入来源主要来自于基金会，支付方式为按病种支付。医院职工的薪酬为定岗定薪，与工作量、成本等没有直接关系。基于此，在整个医疗过程中，医方和患方都不用考虑费用、成本等问题，因此在确定治疗方案时都给予“最佳”选择而不受费用因素的干扰。

      所有人都注册一个全科医生GP（general practitioner），生病后需要先看GP，由GP决定需不需要（能不能）进一步到专科医生那里治疗，如果需要进一步治疗，GP会给医院写邮件并协助预约。同时在医院治疗的情况经治医生会详细的回复给GP，之间有一个良好的互动沟通。当然预约等待的时间通常会比较长，等待两三个月很常见。一位中国餐馆店主的儿子因为过敏需要化验，但等的时间太久，就去了私人诊所private clinic抽血检查，花了80多磅（看个感冒大约300磅）。店主甲沟炎需要手术，等了三个月、手术五分钟。

      队友以及自己的就医经历：1、队友牙疼，左下颌智齿冠周炎，疼痛、肿胀、张口受限，开始自行吃了两天从国内带来的奥硝唑+阿莫西林不见好转，遂去住所隔壁的私人牙科诊所就诊，被告知可以预约在两天后见到牙医，见了牙医后才能开消炎药，消炎五-七天才能拔牙（在公立医院预约拔牙一般在两个月左右），一周后被告知可以拔牙，先填了两个表格（详细的病史、对其他口腔治疗的需求），比预约时间超过一个小时医生忙完把我们叫进诊室，给他看了之前拍的曲面断层的照片，检查完解释：这种情况不能归类为急诊，可以拔掉，但要试一下，有些情况比较困难，拔不下来的话就再缝合上。队友最终决定拔掉。两支利多卡因局部麻醉后顺利挺出牙齿，缝合一针，纱布咬住压迫止血，七八分钟的电脑录入工作后结账：Urgent Examination 45 pounds，Surgical/Wisdom tooth extraction 195 pounds。2、我自己：突发左侧肩关节肿胀疼痛、活动严重受限，遂在队友陪同下前往Royal Free London Hospital 急诊就诊，先到reception登记姓名、出生日期等基本信息以及简要病情，期间未要求出示任何证件，在非常安静的等待区等待约20分钟后被叫到诊室，一名女医生给做了详细的问诊和查体，结论是狭窄的肩关节有炎症，这是很正常的病症，疼痛时间会比较长，估计会延续到回国，治疗方案是：开一些消炎镇痛药；最好在GP做些理疗（问我们没有GP,可不可以在Royal Free London Hospital做理疗,回答是否定的，除非缴费）；把现在用的把手臂托在那里的围巾拿掉，尽早活动，给了我一份图谱，它会教你如何正确的活动。（这份图谱先是详细的描述了肩关节的解剖构造，然后是详细的动作分解）。之后去药房拿药，因自己不在16岁以下儿童、19岁以下全日制学生、老人、残障人士或孕（产）妇已获医药免费证明之列，故交了8.5*2的处方费，在英国，所有的急诊，不管是本地人还是外来游客全部免费，但后续治疗部分需要交费。值得一提的是在药房门口有个特别的户外损伤门诊，为爱好运动的人们提供专业的医疗保障。

      二、研修医院介绍

      伦敦皇家自由医院是一家有着180余年悠久历史的大学附属医院。该院以感染性疾病科、肝病科、医院感染控制、肝肾移植、淀粉样变性、硬皮病、整形外科以及血管外科等专科著称于世，是英国世界级医疗服务的一个缩影。

      医院位于伦敦北部的Hampstead，是伦敦地区五家大型医院之一，也是伦敦最大的教学医院，同时也是伦敦大学学院（UCL）两所主要的附属医院之一。它始创于1828年，最初是由一名叫William Marsden的外科医生创建的。1837年，因为救治了大量霍乱病人，医院得到了当时的维多利亚女王的认可，被正式更名为英国皇家自由医院。它还是伦敦最早培训并拥有女性医生的医院。今天该医院由Royal Free Hospital、Barnet Hospital、Chase Farm Hospital三家医院组成，拥有1500张床位，一万多名员工的一家综合性医院。

      英国皇家自由医院是英国医疗研究组织 “Dr Foster Intelligence”推荐的2010年度大型信托机构，特别表扬了该院在患者安全及院感防控等方面的工作。英国伦敦皇家自由医院是全英患者死亡率最低的医院之一，在伦敦教学医院中，拥有最低的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）血流感染率（连续24个月未发生MRSA血流感染）。平均住院日4.5天左右，腔镜手术、日间手术比例较高，日间手术占择期手术比例达70%以上。

      三、院感防控（Infection Prevention and Control，IPC）

      皇家自由医院是医院感染管理方面最好的医院，对于来院进行学习的人员管理同样相当严格。虽然在提交申请材料时每个人已经提交了乙肝、丙肝、HIV、TB、水痘等的检验结果以及免疫接种证明，每个人入院后都要进行再一次的血液检查以确保没有携带传染性疾病病毒，确保员工和病人的安全。

      1.手卫生依从性非常之好。医院、员工对于感染防控、手卫生的理念体现在每一个角落和每一次诊疗活动中。在每个病区的门口都有一个提示：“Now clean your hands”，并有一个箭头指向挂在门口旁边的免洗消毒液，提示大家进、出病区前做好手卫生。所有的卫生间里都有洗手液、干手机或擦手纸，卫生间门口都悬挂有免洗消毒液。

      2.肘以下裸露（bare below the elbows）及不穿白大褂是又一重要举措。他们认为白大褂得不到及时的洗涤是造成医院感染的风险因素，因此要求在普通诊疗区穿自己的衣服（男士西裤、衬衣、皮鞋，如果系领带需要把它固定在衣服上或塞进口袋里以免在检查病人时触碰到病人；女士长发必须扎起来；不允许戴项链、手表，因为无法清洁；可以带婚戒，但不能是镶有钻石的；暴露胳膊肘以下部位，以便于及时进行手卫生。手卫生的五个时刻执行的非常到位。

      3.一次性耗材的大量使用（甚至是不计成本的使用，因为收入、支出与个人的收入没有关系），应该是院内感染率低的另一个原因。手术室使用的耗材与国内相近，但消毒使用的酒精、洗必泰、含碘消毒剂等都是单独小包装，一次用一个或一次用多个；铺巾均为一次性使用，并有多种粘贴措施解决一次性铺巾太滑的缺点；备皮刀、血压计袖带、暖风机盖毯、转运板垫单也都是一次性使用；医生、护士口罩使用也是一个病人一更换。

      4.严格落实院感防控措施并详实记录。每一台手术结束必须把每一个仪器设备、手术床、治疗车，甚至每一条电线都湿擦拭一遍，将下一台手术所用器械设备准备齐全，手术床体位架安放好以后再接收下一个病人。每一天的夜班负责每一个手术间的术后大扫除，每个设备上都会贴上一个绿色标志：“I am clean”，并注明清洁消毒的日前、时间、责任人（使用后如果还没有进行清洁消毒就会贴一个“红色I need to be cleaned ）。手术间每天的消毒都会做好记录，确保执行到位。复苏室24小时开放，接收任何术后未清醒病人，对于特殊感染病人有专门的复苏区域并且单人全防护护理。

      5.院感管理部门定期到各科室进行检查，对检查结果进行反馈并提出整改建议，以督促各项制度的执行。

       四、人文关怀 （Humanistic Care）

      国外医疗人文关怀一直是为大家所乐道的。英国皇家自由医院也不例外，而且做得更好。因为在整个英国实行免费医疗制度，患者到医院就诊不需要支付费用，所以能够进一步以患者为中心，给出更多的关心需要医护人员更大的爱心及职业精神。英国皇家自由医院的核心价值观（World Class Care Values）包括以下几方面：

       1、主动地欢迎（positively welcoming）

      英国医生凯特·格兰杰（Kate Granger）倡导的更好关爱患者的运动风靡全英，她倡导“hello my name is（你好，我名叫...）”运动意在鼓励医护人员主动向患者介绍自己，得到整个NHS系统的广泛响应。在医院，只要你向医护人员打听事情，他们总会耐心解答。如果你正在四处张望找地方，他们会主动询问，热心的把你引导到目的地。如果他们也不知道的话，他们会友好地告诉你谁知道，怎样可以解决问题。在门诊接诊患者，医师总是到诊室门口迎接患者，亲切地向患者问好，有困难的会协助患者进入诊室，落座后均主动友好地介绍自己及同事。

      2、积极地尊重（actively respectful）

      医护人员会积极地尊重每一位病患，特别是在患者隐私方面。在诊疗活动中，除了主动地迎接患者，医生友好的介绍自己，如果有第三者在场，医生会询问患者意见，是否会介意其他医护人员或学生在场，得到肯定回答后才开始诊治。而且诊治一旦开始，任何人是不得进出打扰的。当需要体检时，医生会将窗帘拉上，没有例外！因体检时引起患者不适，医生会不断向患者说对不起。如果患者是女性，医生会邀请其他陪同人员在场。当然如果有患者疾病相关的资料信息，医生会及时将信息遮盖或反转。我见过导师因为身高，他单膝跪在床边，倾听患者的诉说。那一刻，我有被感动到！

      3、清晰地沟通（clearly communicating）

在英国皇家自由医院，大多数患者沟通时间在15-30分钟左右，医生会从病史详细询问，相关查体，化验结果分析，诊断治疗，病情分析，到注意事项，每一条目都与患者详细交谈，不得不佩服英国医生的耐心与细致。

      4、可见的安心（visibly reassuring）

      在英国皇家自由医院，整个医疗环境洁净明亮，一次性耗材广泛大量使用。各种环境清洁的标识、用品非常多。在每一个诊疗区域，你可以看到专门的洗手区域，各种纸巾、手消毒液，一次性手套、围裙、防损伤利器箱等等，医生的穿着也很简洁清爽。每个病区的的入口都会有一块病区质量及安全的平板，里面包括你可以联系得到的医护人员，病区多久没有MRSA，没有C.difficile感染，以示环境的清洁程度。还有一块内容就是关于多久没有发生褥疮，多久没有发生跌倒的记录内容，患者进入病区看过后，对于这个病区的医疗质量及清洁程度一目了然。另外对于每位患者，会有多个不同任务的团队查房，每天定时MDT讨论患者的诊治护理方案，并会及时地和患者及家属反馈与沟通。英国皇家自由医院在患者安全、院感及患者低死亡率方面的业绩相当出色，用国内的话来讲这是一家“百姓值得信赖的医院”。

      医院核心价值观的产生方式为经过大量的问卷调查，包括患者、各类职工，四个方面的内容是大家共同认可的和接受的。在入院培训时用了很大的篇幅向每一个新的员工以及我们这样的临床观察者宣传上述理念，在医院的每个角落和网站都有醒目的标识宣传并提醒大家，因此可以看到所有人时刻处处在践行着上述理念。

      五、安全管理及医疗质量管理Safety and Clinical Governance

      文化差异，英国医院信息非常透明，让病人了解医院，接受疾病的治疗结果，包括差错和死亡，正确面对。医方非常坦诚的公开医院所有信息，患者非常信任的接受治疗，医患双方形成了相互信任、相互忠诚对待的关系。患者对疾病、治疗过程、治疗结果非常了解，对于医院的工作状态、可能发生的不良后果以及死亡认识非常客观，因此一旦发生治疗效果不佳或并发症，病人很容易接受而不认为是医生的错误。

      这一点与国内有较大的差异：目前我们的对于健康和疾病知识的普及尚不到位；舆论宣传和信息披露全部是妙手回春的神来之笔，对于疾病面前医学发展尚无能为力的方面的宣传缺失，导致公众对于疾病的发展、转归及治疗的认识不足，认为生病了就交给医生、到了医院医生就一定能、必须要治好，在这样的片面的认知情况下，医患双方不能很好的协作，治疗效果不理想就把医患双方推到对立面上，医患关系的紧张成为了必然。因此在这方面还需要下大力气、走很长的路。

      知情同意只要是成人、没有精神或智力障碍的，都由患者本人签署。有一个80多岁的急性心梗的患者经抢救后清醒了，但需要放支架，让本人签字后没有家属在场即进行了手术。知情同意书consent分为几种：成人均有本人签署，儿童由家长签署，智障等单独的格式（for unable adult ）由监护人签署。

      另外，非常注重团队协作Teamwork。在医院的各个诊疗护理过程中都充分体现teamwork。在一次开放式避免医疗差错的讨论中，大家都特别强调了团队的重要性，团队中要相互照顾、相互弥补，以保证为患者提供连续、安全、高质量的医疗照护。病人后续治疗的交接沟通良好，不用担心因中途更换了医生而影响治疗。这一点值得我们学习。

      协作不仅存在于医护、医技、医生之间，同样存在于医患之间，在病人做决定前他们会特别强调，This is a teamwork between you and our team.当医患结为队友一起去面对疾病时才能达成更好的治疗效果，同样才能正确的面对不同的治疗结果。

      Integrated Care体系非常完善，GP与医院之间的联系和沟通非常密切。患者出院回家前会有Occupation Therapist对其生活自理能力以及家庭环境进行评估，如果能够自理就安排出院，如果不能自理，必要时联系志愿者或社区护理人员community care professional帮助。我们现在一直在努力推行的医联体、双向转诊、家庭签约医生服务、医养结合等可能能最终实现这种全周期的医疗照护服务。

      六、手术室

      所有手术间都有四个房间，分别是麻醉间、手术间、准备间、污物间。手术间内电脑齐备，墙上都有一个约50寸电脑大屏幕，可随时调阅资料，比如X光片也可以轻松调看上墙。麻醉间和手术间分别有麻醉机。手术间没有后门，联通污物通道的是单向开放的窗户，术后所有污染器械、医疗垃圾密封后由窗户推入污物通道。

      层流：英国手术室的层流手术间占比并不多，约20%。但层流手术间的管理非常严格规范，有专业的工程师负责维护和保养，所以医院并没有空气培养这一项工作。   

      病人进入手术室流程：治疗方案等知情同意在门诊已经进行并签字，病人除危重病人外一般都是手术当天从家里赶来，到日间病房报到后由护士进行手术前准备，包括测量生命体征、更衣、穿弹力袜、13岁至55岁女性必须早早孕测试和健康宣教，每天每个手术间的第一台手术病人由手术室巡回持核对单到病房来接，之后接台手术病人由病房护士接手术室通知后护送到手术室门口，在接待处领取核对单核对信息后送入麻醉间，麻醉好后平车推入手术间进行手术，手术结束后转运至复苏室或病房。

      病人转运：迷你移动监护仪可以和麻醉机连接，从麻醉间到手术间、从手术间到复苏室转运过程中监护不间断。每一个转运床都配有氧气桶。转运床规格和手术床一致，一些手术可以直接在转运床上进行，过床使用Patslide和Slide Sheet，省力、安全、高效。

      手术室的安全核查制度落实到位。在病人未接入手术室前，所有参与手术人员对当天手术进行术前小讨论，因为英国医院工作人员流动性非常大，所以小讨论都是从每个人的自我介绍开始，然后分别从医生、麻醉、护理角度对准备情况和需求进行讨论。麻醉开始前在麻醉间麻醉师和麻醉护士查对sign in before anaesthesia。主刀洗手前在手术间主持麻醉师（电脑）、手术医生（病历）、洗手护士（和医生共同看着病历）、巡回护士（腕带）查对time out before procedure，手术结束后共同查对手术方式、术后去向及注意事项time off/sign out before leaving theatre，然后送出手术间，time off 的执行与time out 的执行被视为同等重要。

      护士的清点核对分为三次：术前、关腔前和术后。每个手术间墙上有一个白板，写明病人姓名、手术名称、手术医生、麻醉医生、巡回洗手护士，以及需要清点的重要物品名称，如纱布、缝针、螺丝、血管吊带等（打开一包纱布或一个缝针就在白板上记一个，纱布用完一包离开手术台就在白板上划掉一个），纱布都是五个包装，且每一包都有一条红线捆扎，此红线也需清点。

      术后护理：患者手术后进入复苏室，一般复苏后只要没有严重的出血、肿胀即让患者回家，手术创伤较大、年老体弱、下午手术结束时间较晚的留院观察一天后出院回家。抗生素应用并没有像国内控制的这么严格，一般术后无论何种切口都常规使用抗生素。

      Day Surgery：日间手术占比非常高，约70%。在他们的观念里，住在病房里环境嘈杂、存在交叉感染风险、与在家中相比食物也单调难吃，因此术前术后住院天数压缩到最小。当然，减少住院天数也就降低了医院的成本支出。

      七、工作人员的分级管理

      医生工资不和业绩挂钩，一般为固定年薪，分为不同的等级，再加上不同的年限，给予不同的工资。医生平均年薪在八万镑左右，护士约减半。从最低的26650镑到十万镑不等。On Call会有额外的收入，周末津贴从1%到10%不等（根据等级）。医疗差错、投诉等一般不会影响工资。但调查结果会记入个人档案。涉嫌违法会依法处理。每年会对过去一年表现进行review。如果表现超出预期会有奖励，最高可达77320镑。除医生以外，所有人员（护理、行政管理、科研、医疗辅助人员、安保、保洁等）都分级管理Band1-9，相同等级的人员工资范围一样（根据年限不同工资有所差异），不同岗位的人根据工作性质不同，有的有额外补助High Cost Area Supplement (HCAS)，一般最高可达工资的15%或20%，具体要经过评估。

最后，感谢院领导及家人同事们的支持，我才有机会远赴英国安心学习，在以后的工作中定会取长补短，更加努力的为病人服务，更加努力的为手术室创造安全、高效、优质的工作环境。（谢凤菊）