法国格勒诺布尔教学医院进修报告

2019年5月18日至7月7，我有幸参加了浙江省卫健委选派的2019法国临床进修项目，在法国格勒诺布尔度过了难忘的51天。经过前期的各项准备，从绍兴到格勒诺布尔一路经历了长途客车、国际航班、法国高铁，怀着对浪漫之都的无限憧憬及对法国康复医疗体系的无限向往，在辗转近30小时后终于安全到达这座位于阿尔卑斯山脚下如世外桃源般的法国小城，望着不远处的雪山与充满厚重历史的欧式街景，时差与旅途的疲倦也无法阻挡我们初到这里时的那种亢奋的心情。

格勒诺布尔（Grenobel）是法国伊泽尔省的省会，距离巴黎547公里，位于法国的东南部的阿尔卑斯山脉地区，靠近意大利和瑞士，是阿尔卑斯山区的交通中心，它的地理环境赋予她为“阿尔卑斯首府”的称号。这里也是世界名著《红与黑》的作者司汤达的故乡,就像他在小说中描述的：“从格勒诺布尔的任何一个街角望去，都可以看到阿尔卑斯山。” 格勒诺布尔拥有2000多年的历史，最早上溯于古罗马时期，至今老城区仍然留有古罗马时代残存的城墙。同时格勒诺布尔素有科技创新的优良传统，是法国名声显赫的科学城，被誉为"欧洲的硅谷"。格勒诺布尔还是1968年冬季奥运会的主办城市，冬季项目在周边群山开展的很普遍。30分钟车程内的城市周围，分布着大约20座著名的滑雪场，每年冬季都会吸引无数来自世界各地的冰雪运动爱好者聚集格勒诺布尔。

进修医院概况

法国医疗服务机构主要分3类：公立医院、以非盈利为目的私立医院和盈利为目的得到私人诊所，公立医院和少量私立医院承担着急救、护理等公共服务，其中根据是否承担教学和科研任务又分为教学医院和非教学医院。目前在法国4200家医院中，仅有31家为教学医院。格勒诺布尔教学医院就是一家位于法国东南部的大型公立教学医院，负责教学、科研及为阿尔卑斯地区约200万人口提供医疗及康复保健服务。格勒诺布尔大学医院属于集团化管理的医院，由分布在格勒诺布尔市北部和南部的3家医院及1家养老院组成。北院区主要包含Michallon Hospital、儿童医院、生物及病理学研究所、医学院、护士学校和科研中心；南院区是为1968年冬奥会而建，主要包含South Hospital、康复中心、养老院及护士学校等机构。在北院区和南院区均有直升飞机停机坪，很多山区的急救伤员转运均通过直升飞机完成，2003年车王舒马赫在滑雪圣地梅贝利尔滑雪时摔倒头部受伤，就由直升飞机送至格勒诺布尔教学医院手术并康复治疗多月。

2016年的排名显示，格勒诺布尔教学医院其医学综合治疗水平全法排名第七，因其周边遍布滑雪场，骨折及其他创伤患者数量巨大，故急诊科、神经外科、创伤外科及其配套的康复科在法国同类医院中均处于领先地位。全院共有医护人员8000多人（其中医生有1700多名），床位2100多张，年接待门诊患者79万人次，年接收急诊患者1万多人次，年手术量近3.75万台次，年器官移植180人次，其中康复治疗已基本实现了心胸外科、呼吸科、重症监护室、神经内科、神经外科、骨科、运动创伤中心、老年科、日间病房等康复相关科室床位的100%覆盖，也就是这些科室的所有存在康复需求的患者都能享受到及时的康复治疗服务。

完善的医疗及康复体系

法国的医疗体系还是非常有保障的，任何生活在法国的欧盟国居民，只要家庭里至少有1人参加工作并购买了医疗保险，全家都可以享受几乎全额报销的医疗服务，包括床位费与伙食费，甚至连救护车的费用都可以报销。康复期相关费用也是全部报销的，不像国内康复医保费用单纯以时间为限制。在法国，康复治疗师还具有开具轮椅及各种辅助用具处方的权限，患者凭康复治疗师开具的处方单可以直接到药房领取相应的康复辅助具（包括轮椅、拐杖、矫形器等）。

虽然法国医疗系统开支巨大，但其运行非常高效，患者等待医治的时间相对其他欧洲国家明显要短，得益于法国完善的医疗转介政策的实施及康复治疗的早期干预，患者在临床科室的住院周期非常短。为防止一些患者浪费国家的医疗资源，法国政府也制定了非常完善的医疗转介制度，所有患者将定期接受评估，进而由医生决定患者下一步的治疗方向及转归，在这一点上临床医生具有绝对的权威。在ICU轮转期间，我曾经目睹了一位高龄COPD患者因肺部感染住院，连续几次尝试气管拔管失败后，带教的治疗师告诉我，“今天我们呼吸训练结束后医生会再次尝试拔管，但这是最后一次，如果患者还是不能自主呼吸，那么医院将放弃插管治疗，因为这样是浪费国家医疗资源”，最后这位患者还是拔管失败了，第二天就再也没见到这个患者。法国有很多公立及私立的康复机构，临床医生将结合患者的实际情况（家庭地理位置）及需求，详细康复评估后决定患者转介至哪里做进一步的康复治疗，当医生评估患者的功能将无法进一步提高时，患者会被转介至最后一级康复机构（包括养老院、护理院等）或者回家。

法国医院内的各临床科室的病房中的医疗团队主要包括：医生、护士、康复治疗师、护工（health care assistant），康复治疗师是一些临床科室不可或缺的人群，他们每天早上会跟随医生查房，确定每位患者的功能状态，结合临床医生的康复建议，为需要康复治疗的患者设定康复目标、治疗方案，并实施康复过程，通过及时有效的康复治疗，尽快改变患者的功能状态，减轻患者的残疾，缩短患者的住院周期，节约国家医疗资源。所以，在法国的医院里康复治疗师是人数相对比较大的一个团体，他们不隶属于康复科直接管理，而是有专门的康复治疗部，我的导师Cécile Richaud教授就是康复治疗部主任，是全院康复治疗师的大Boss，她下面根据不同的科室分别设置了5位副主任分管不同区域：包括心肺（心内科、心胸外科、呼吸科、心肺重症监护室）、神经（神经内科、神经外科、神经重症监护室）、创伤（骨科、运动创伤中心）、康复技术（OT、ST、假肢矫形器、心理康复等）和康复中心（神经康复、骨关节康复、心肺康复）5大部门，所以我的进修安排也基本上涵盖了全院的康复治疗。

我的进修安排

在出发前，格勒诺布尔教学医院国际事务部的Guilaum主任就与我进行了充分的沟通，明确了本次进修的学习重点为各临床科室的早期康复，在导师Cécile Richaud教授的精心安排下开始了7周的进修学习，由于法国人普遍法语不是很好，导师特别为我安排了会讲英语的高年资治疗师全天带我。在这7周中，分别在格勒诺布尔教学医院北院区的心胸外科（2周）、重症监护室（1周）、神经科（1周）及南院区的骨科（1周）、康复中心（2周）轮转，观摩学习了临床相关科室关于心脏搭桥、全心置换、肺肿瘤切除术后、脑外伤术后、全膝置换、全髋置换、膝交叉韧带重建术后等各类疾病术前术后的早期康复治疗的流程以及在康复中心内的各类常见病种的常规康复治疗。Cécile Richaud教授平时以管理为主，又经常要出差开会，一般很少在临床科室，所以她只能给我安排其他治疗师带教，她平时也经常叫我去她办公室或者通过Email与我联系，询问我在这边学习与生活方面的情况，也会给我发送一些康复相关的论文及课件让我学习，这在异国他乡让我感受到深深的温暖。在7周的进修过程中，我与导师及各位临床带教的康复治疗师们建立了良好、紧密的关系，收获颇多。唯独遗憾的是最后三周因为我在南院区轮转，而导师平时在北院区工作，又适逢出差，最后在离开前没能有机会留下一张合影。

我在南院区的进修安排表

与各位带教老师的合影

康复的意义

康复，英语叫“Rehabilitation”，顾名思义就是让患者重新获得各项能力，但在法语中，康复叫“Reeducation”，其字面意思是对患者进行再教育，一方面强调了患者的主动学习各项技能，另一方面也强调了医生及治疗师对患者的康复宣教。在临床各科室的轮转中，也让我充分见识并理解了宣教在康复中的重要性。良好的沟通是康复宣教最好的手段，查房的时候经常会看到医生、治疗师与患者很亲密的聊很久，大家一边聊天一边查房或康复治疗，医患关系融洽，就像老朋友一样。为了让患者能够更好的认识疾病，有时治疗师会在自己工作服上直接画上心脏的图形（医院的工作服每天换洗），为患者指出心脏的什么位置出了什么问题，有的治疗师甚至会双膝跪地教患者如何穿袜子，医生对患者绝对负责，患者也对医生绝对信任。

假肢调整与训练

聊天也可以是一种治疗

在法国，康复也绝对强调了“实用”与“主动”，这里的医护人员不会把病人照顾的无微不至，只要病人能自己完成的日常生活活动，不管其操作起来多么艰难，花费的时间多么长久，都不会有人提供帮助，所以大部分病人都是自己进食、洗漱、穿戴、转移、使用厕所的，，治疗师、护士只是在旁鼓励、提供方法或者以防不测。在神经康复病房，我们经常能看到还不会自行走路的偏瘫患者却能自己一个人驾驶一辆轮椅出来（健手驱动轮椅，健腿控制方向）。而一旦患者能够独立行走后，治疗师又会让患者去不同路面的行走训练，因为患者回归社会一定要学会走不同的路面，而不仅仅是在医院的地板上，国外很多家庭都是别墅，有楼梯带花园，所以上下楼梯训练与医院小花园内砂石路面上的行走训练是患者出院前的2个必练项目。

独自上下楼训练

户外行走训练

法国早期康复理念更关注于患者的整体状态，比如患者的心理状态、疼痛问题、全身功能状态、并发症预防、呼吸、营养等等，而不仅仅是关注疾病或局部肢体功能。由于病后的长期制动存在太多的弊端，所以早期康复最重要的是尽快让患者脱离卧床不动的状态，治疗师们会尽早安排患者进行床旁坐位训练。对于体弱的患者，病区还有专门用于体位转换的装备，甚至是用电动升降装置也要把病人弄起来。体力恢复好一点的患者会带他们去病区走廊内走走，做做康复体操。所以在心胸外科及重症监护室，我们常常能看到很多刚手术完的患者身上插满了各种管子（甚至是呼吸机），在病区走廊里进行早期行走训练，这不仅是躯体功能训练，更是让患者获取自信心的一种精神行为疗法。当然不同的临床科室，对于早期康复的治疗重点也是不同的。在心胸外科，早期康复的治疗重点是呼吸训练及整体功能训练（行走+康复体操）；在重症监护室，早期康复的治疗重点是呼吸及排痰训练，为气管拔管做准备；在骨科，早期康复的重点是尽早下地活动与并发症的预防（疼痛、深静脉血栓、局部水肿、关节粘连等）；在神经科，早期康复的重点是促醒与并发症的预防（压疮、深静脉血栓、肌痉挛等）。法国早期康复介入的时间也比国内要早的多，很多骨科患者在术前就接受了康复宣教，术后还没出手术室就开始进行康复治疗了，髋、膝关节置换、前交叉韧带重建术等手术往往术后当天就下地开始进行患肢的少量负重训练了，所以相关临床科室的住院周期非常短，患者病情稳定后就会第一时间转介至相应的康复机构做进一步的康复治疗。

ICU内的呼吸与排痰训练

早期步行训练

为预防深静脉血栓，基本每个患者下肢都会绑弹力绷带

隐私保护与人文关怀

法国是非常重视患者隐私与人文关怀的，这点我觉得我们国内医疗领域是做的非常不到位的。我时常提醒自己，要向法国医生学习如何“做医生”，要加强人文修养，尊重并关爱患者。法国病房没有一对一的陪护，护工或者护士通常要管好几个患者，所以一般没事的时候患者房门都是开着的，但医生任何时候进去都会先敲门并向患者打招呼，当门关着的时候，说明患者可能在休息，或者有护理操作不方便别人进入，病房门口都有指示灯，一般情况下，都不会去打扰患者。在进行早期康复治疗时，如果这个患者睡着了，或者在进行其他护理操作，或者有访客，治疗师都会暂时先跳过这个患者，等过段时间再过来，尽量不去打扰他。而且每次都会对不认识我的患者详细介绍一遍我的身份，希望获得他的许可，当然病人也都是非常热情的。住院患者最常见的衣服是那种倒穿的袍子，只能遮住前面，后面遮不住，所以当患者进行站立或步行训练时，治疗师们会第一时间帮他们把衣服从后面扣好。如果行动不便的患者需要上厕所，医护人员会把患者安全的送入卫生间，交代好紧急按钮后会退出卫生间并关好门在门口等候，让患者在如厕时也能保留自己的尊严。

无处不在的院感管理

法国医院内的院内感染发生率很低，我想主要原因在于他们切切实实的落实了院感防控制度。首先，院感防控制度明确，并上墙，随处可见“手卫生”宣传海报，并定期有人巡查院感制度的执行情况，一开始我不知道，戴着手表进ICU结果被点名了；其次，有完善的院感防控基础设施及丰富的防控物资：医院内以单人间为主，如果是双人间也一定中间有屏风隔离，所有病床的床垫都是防水的，可以直接用消毒液擦洗。所有患者接触过的物品，患者离开后一定会及时用消毒液擦洗，甚至有些患者体谅治疗师的辛苦，会在离开前主动擦拭所接触的相关物品。患者出院时护工会用消毒液擦洗房间内的所有物品，包括墙面、床垫及地面。在进行接触一些存在感染风险的患者时，除了手套、口罩和帽子外，医护人员还会系上塑料薄膜做的一次性围裙，而且这些物品非常丰富，基本每个病房门口都有。

最后，感谢浙江省卫健委和绍兴市人民医院为我提供赴法进修的机会；感谢在法国进修期间为我提供帮助，带我学习的导师及各位带教老师；感谢康复科同事们的支持及家人的无私奉献；也感谢在整个项目启动前后为我提供各种帮助的朋友们。参加这个项目的最大收获就是开拓了眼界，让我对法国及其医疗体系有了更深入的了解，对于康复理念及早期康复的实施也有了新的认识及感悟，我将竭尽全力，将所学知识尽快投入到建设我院康复事业中来，为医院美好的明天舔砖加瓦。

作者（摄影）：吴月峰（康复医学科）

审核：丁凯

责编：丁凯

投稿信箱：32343202@qq.com