德国慕尼黑医院进修学习体会

      本人受医院资助，于2019年7月前往德国慕尼黑Arabella医院（o.o.c.c.慕尼黑外科骨科手术中心）及德国慕尼黑ISAR医院进行为期1个月的学习交流。在导师Dr.med.Stefan Hellinger及Dr.med.Zainalabdin Anwar Hadi的细心指导下，进行微创内窥镜脊柱手术的外科培训。学习各种脊柱状况下的内窥镜脊柱手术的技术及技能，从简单的椎间盘突出症到复杂的椎管狭窄、失败的脊柱手术和椎体滑脱等。

      尸体操作参观学习：7月中旬，有幸参加在慕尼黑大学皇家解剖实验室举行的经皮脊椎内镜技术尸体解剖高级培训操作学习班（Gadaver Workshop），进一步在尸体上学习操作了脊椎内镜手术正确的入路，操作了镜下动力设备的使用方法，进行LUSTA腰椎管狭窄系统手术培训，与国际学者及国内教授一起交流学习，拓宽了视野。

      通过本项目的宝贵学习机会，使我熟悉这些技术如何应用于今后的相关研究，进一步在临床上应用于患者的治疗，提高患者的治疗效果，使患者受益。

      期间学习了德国先进的脊柱外科治疗技术及理念，使自己的专业水平得到了很大的提高，圆满完成了学习交流任务。

      一、概况

      我所在的慕尼黑市位于巴伐利亚州的首府，市内有著名的慕尼黑大学等多所大学、多所医院、各类医学科研中心以及制药公司。

      二、医疗体系

      德国是世界上医疗技术水平较高、医疗保障制度较完善的国家之一,其卫生保障体制是以法定健康保险(statutory health insurance,SHI)为基础,始于1883年,其特点是法定医疗保险的税款配置制度和私人医疗保险的资本抵补制度平行存在。德国的医疗保险制度比较健全,每人必须交纳医疗保险费。在德国8 250万人口中,91%的人群参加法定健康保险,8.8%的人群参加私人健康保险;其他0.2%的人群享受免费医疗。德国医疗体制的最大特点是第三方付费。对每个参保人,一旦发生疾病,即可到有关诊所、医院及康复机构进行诊治,所产生费用由所投保的保险机构支付。因此,德国的医疗保障及服务水平很高,在卫生服务的可选择性、可及性、医疗服务机构的技术及设备水平方面都值得学习。

      全德共有医院2139家,私人执业医生占43%,在医院工作的医生占48%,其他类型医生占9%。在不同类型的医院中,1/3的医院是政府、公共团体和社会保险机构提供资金创办的公立医院;1/3的医院是宗教慈善团体或各种基金会捐款创办的非营利性医院,病床数占总床位数的38%;1/3是营利性医院,由私人独资或合资创办,病床数占总床位数的8%。医院的收入来源主要是国家投入,法定健康保险和私人保险机构提供的保费及社会救济(如教会、慈善机关捐款)等。

      德国医院的管理很有特色。在医疗服务合同的签订方面,医院协会代表医院与疾病基金会就服务价格、服务数量和质量保证措施等进行谈判,确定医疗服务的提供数量、效率标准及医务人员数量和质量等保证措施。

      三、学习感悟

      1.勤劳、敬业、严谨、专业、尽责

      （1）德国人很勤劳，早晨6点开始医院的医生护士陆续进入医院并打卡登记，7点钟手术室护士已经开始准备各种手术器械，7点半前器械护士已经将手术需要的无菌物品准备好，8点之前手术医生进入手术室时一切术前准备工作已经就绪。

      （2）日常工作严谨规范，流程统一固定。每天手术通知单贴在墙上，电脑系统也可同时浏览，手术通知单除列出患者一般信息及手术名称外，还详细列出接送时间及手术所需特殊设备要求。从病人接入预麻室开始，麻醉师、护士即严格按照流程核对病人并签字、留置静脉通道、气管插管麻醉、留置胃管及导尿管，进入手术室后与主刀医师再次核对病人信息，根据主刀医师要求协助摆体位、备皮、消毒铺巾，切皮前术者与麻醉师核对病人信息及手术，麻醉师根据手术进度调整麻醉用药。

      （3）手术期间，手术室的麻醉师，洗手护士包括巡回护士都要陪同手术医师不会离开手术间，即使在透视的时候也一样穿着铅衣在手术间。

      （4）手术即将结束时第二台手术的患者已经接入预麻室开始麻醉，巡回护士开始消毒擦洗已不使用的C臂机及显微镜等器械，手术结束时护工立即清洗手术室地板，清洗干净后在麻醉师及医师、护士一同协助翻身过程，5分钟内即完成气管拔管并完成相应信息记录工作，10分钟内撤离手术室并接入第二台手术患者，一切工作都是井井有条，手术衔接快。所有护理操作均有相关流程登记，各种应急事件处理流程清晰，每个人均熟知。

      （5）脊柱手术时间较长，一天连续完成多台手术，通常手术结束时已是晚上，但不论是器械护士还是巡回护士工作均认真主动负责，从无推脱抱怨，都会自始至终把每天的工作完成好。

      （6）麻醉师在手术过程中全程监护，根据操作规程处理各种应急情况，根据生命指标随时调整用药和补液，决定是否输血，无需术者分心。

      2、以人为本，人性化服务，保护病人隐私

      （1）对每一位患者麻醉前麻醉师及护士对患者耐心交流，缓解患者的紧张情绪。俯卧手术患者头面部都会戴上专用支具保护，术前消毒时护士都会在躯体两侧填塞手术巾预防消毒液下渗，术中注重体温的控制，常规使用暖风保暖毯保温，术中输液根据患者情况常予加热，而术中冲洗的生理盐水也是经加热的。因此很少见患者手术完毕后浑身寒战、术后鼻塞感冒的情况。术中各种输液，特别是麻醉药物均以微泵输注，药物使用量精确可控，即保证了麻醉效果，利于术后迅速清醒，清醒后无过多药物反应。摆体位时使用各种硅胶软垫保护关节及各个骨凸处，避免压疮。

      （2）MAQUET手术床可通过自动升降系统从固定床基座上转换至移动座，方便转运一些特殊患者，减少过床搬动次数，手术病人移动设备利用电脑技术及搬运机原理设计，平稳又省力地进行患者的搬运。

      （3）保护病人隐私，禁止拍照等。

      3、精良的手术器械，手术微创化

      （1）手术室配备各种骨科专业设备。术中各种类型的拉钩系统是德式手术主要特色之一，均有设计合理、固定牢靠、暴露充分的自动拉钩系统，在不需要任何一个助手人工扶持的情况下提供给术者一个清晰、稳定、持久、安全的操作条件。因此在各种自动拉钩的辅助下，不论手术类型及大小均只需2位医生即可完成手术，节约了人力成本。

      （2）手术衣及手术无菌单均为3M的一次性防水布，杜绝了交叉污染的可能。

      （3）微创是脊柱外科的主流，在德国75%的脊柱外科手术是微创手术或主要借助微创技术来完成，手术时不盲目追求速度，讲究质量和效率的平衡，严格按照教科书的标准步骤按部就班进行手术，这些手术步骤是由德国“多中心”科学总结，集体之间不断无保留沟通改进后的“规范”，是有效地保证手术效果、避免并发症的出现的关键，非常值得我国学习。

      （4）对孔镜下椎间盘髓核摘除术的患者，教授往往只将突出于纤维环外的一小部分髓核摘除，有效避免了对正常髓核组织的干扰，也不担心残余髓核再次突出的风险，不强求一次到位，术前的充分沟通也让患者完全的理解和信任医师的治疗方案。

      4、严谨的管理

      （1）手术室管理严谨有序，每间手术间及储物间内都分门别类存放着无菌箱分装的消毒灭菌好的各种手术常用器械，每当术者需要时巡回护士总能迅速找到提供给术者使用。

      （2）每间手术间均配备电及PACS系统，每次手术前护士使用电脑进入HIS系统，选择病人后将该病人使用的一切一次性或非一次性手术器械、无菌用品等物品条形码扫描登记入该病人信息中，即完成了相应耗材的收费，同时也作为相应手术器械及所有无菌消毒物品的质量追追溯管理。PACS系统可以将病人的影像学资料显示在墙上的显示器中供术者参考研究。

      5、干净整洁

      病房干净，物品摆放整洁有序，五星级酒店标准管理。

      总而言之，通过此次培训，我零距离感受到了德国医生严谨认真的学风，精益求精的精神，一丝不苟的敬业态度，我的整个骨科治疗理念及手术技术素养得到很大的提高，可以说是专业生涯至关重要的转折点，以此为契机，我将继续学习以更先进的医疗手术技术造福每一位患者。

作者：范红辉（骨科）

审核：丁凯

责编：丁凯

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