德国进修总结

      时光冉冉，不知不觉3个月的德国进修生活已经结束，满载着收获，回味这段人生中难得的经历，感触良多。感谢中德基金、浙江省卫生厅、医院领导给予我这次宝贵的交流学习机会，此次历练，让我无论从吸收国外先进临床技术还是加强科室团队管理方面，都深有体会。

      我所在的卡尔斯鲁厄（Karlsruhe）市是德国西南部城市，属巴登-符腾堡州，是继斯图加特和曼海姆之后的该州第三大城市，面积约173平方千米，人口约28万多，是德国联邦最高法院和德国联邦宪法法院的所在，在巴登州与符腾堡州尚未合并为巴登-符腾堡州前，曾是巴登州的首府，市区分为27个行政区域。记得2012年9月7日，刚到德国的那天，坐火车从法兰克福南下，经过海德堡后，不经意间发现一下子出现了郁郁葱葱的森林和大片的丘陵，卡尔斯鲁厄是黑森林的第一站，茂密的枞树森林从这里一直延伸到前方200公里处，与瑞士国境相接。卡尔斯鲁厄年平均气温10.7℃，长年平均只有17.1天低于零度，是德国最温暖的城市之一。卡尔斯鲁厄拥有一个非常健全的交通网络，交通网络覆盖周边城市，有轨电车甚至通到了法国最东北的城市威桑堡（Wissembourg）。这个庞大的交通网得益于“电车/火车轨道共享”（Tram-Train/Track-Sharing）模式，这个模式的好处是周边小城的居民只需乘坐电车便能到达卡尔斯鲁厄市中心，方便了小城居民出行的同时也增加了贸易机会。卡尔斯鲁厄是全世界第一个把这个模式付之于实施的城市，因此这个模式也被称为“卡尔斯鲁厄模式”，现在不少欧洲城市都用来借鉴。该市的高等学府——卡尔斯鲁厄大学（2009年改名为卡尔斯鲁厄理工学院），创办于1825年，是德国历史最悠久的理工科院校，先后出过5名诺贝尔奖获得者，和慕尼黑大学、慕尼黑理工大学成为德国首批精英大学，主要以科技和自然科学以及工程学著称，计算机专业在全德排名第一。

        德国地图 卡尔斯鲁厄位于西南部                          卡尔斯鲁厄王宫

      一、医院和科室简介

      我进修的医院St.Vincentius-Kliniken（圣·文森特斯）是一所临床型的教会医院，有3个院区，眼科在新院区， 120急救系统也同在新院区，有直升飞机参与急救工作，新院区的0层（国内来说是2层）有一个很漂亮的小教堂。眼科是这所医院最著名的专业学科，有2个病区55张床位，4个手术室，15名眼科专业医生，分布在6个不同的眼科专业领域，年手术量达7000人次。我和另一位来自浙江瑞安的王医生一同跟随导师——眼科中心主任Prof. Lieb，教授非常和蔼可亲，专业知识渊博，英语交流相当顺畅。他曾指导过很多来自世界各地的进修医生，深受大家敬重和喜爱。德国医院的临床科室实行教授负责制，每个科室只有1名教授，全面负责科室的行政和业务工作，教授下面有主治医师、住院医师和进修、实习医师。Lieb教授拥有3名专职秘书，分别处理不同的日常事务。    

        St.Vincentius-Kliniken（圣·文森特斯医院）          和Prof. Lieb在手术室合影

      二、先进的技术设备和顺畅的手术流程

      我们的学习内容是观摩手术和门诊、查房，以观摩手术为主。Lieb教授手术技术全面而娴熟，主刀操作的手术有：广角视网膜镜下23G玻璃体切割（已完全取代20G手术，术中常规曲安奈德玻璃体染色），亮蓝染色下视网膜前膜、内界膜剥除、视网膜光凝、冷凝、视网膜复位、重水、硅油、气体交换等复杂玻璃体视网膜手术；微切口白内障超声乳化手术、白内障超声乳化玻璃体切割联合手术、白内障超声乳化特殊人工晶体（非球面多焦、散光人工晶体植入，有晶体眼后房型人工晶体，虹膜夹型人工晶体）植入、人工晶体置换、复杂性白内障超声乳化手术（应用虹膜拉钩）；青光眼小梁切除+抗代谢药物的应用、青光眼白内障联合手术；小儿斜视、泪道手术，各种眼部整形手术等。同时，我们也观摩了其他医生的各种手术。虽然多数手术方式和国内是差不多的，但德国医生更注重操作的规范性和细节的处理，不同的医生对相同手术的操作步骤可以说是完全一致的，对手术当中的一些意外也严格按照流程处理，在新技术、新设备、新材料的应用上更是领先不止一步，值得学习借鉴，收获颇多。科室的医生、护士对我们来自中国的医生都很友好，总是耐心地用英语解答我们的问题，在一些疑难手术中，Lieb教授还主动地和我们探讨，常常会问这种手术在中国会怎么做，对我们提出的一些好的建议也会欣然采纳。尤其难得的是，教授允许我们在手术室拍照留下影像资料，护士长更是热心地把手术录像系统中保存的各种手术视频拷给我们，每天下班回到宿舍，我会配合照片、视频，把当天看到的一些手术的心得整理记录下来。

      眼科手术室独立成区，内设有4个手术间，1个器械消毒间，1个洗手区，还有术前准备室、术后复苏室、医生办公室，医护休息室和更衣室。每个手术间均配有带广角视网膜镜的德国产目勒悬挂式手术显微镜、德国产歌德超乳玻切一体机、德国爱尔博（Erbe）眼用电刀、爱尔博冷凝机、不同波长的激光机、手术录像系统、心电监护仪、电脑等。手术室还有很多个德国蛇牌（Heine）头戴式、眼镜式显微头灯（用于外眼手术）和激光防护镜。眼科专用手术床可遥控使床变成高背座椅，在术前准备室病人坐上后放平推入手术室，推出手术间也是同样，病人无需受换床搬动之苦。医生的手术椅同样设计科学，是电动的，两边有扶手，套上无菌护套，用于术中支撑双臂。手术的各种器械也品种繁多，设计周密，一切从手术的方便、安全出发。

                          眼科专用手术床                                 术前准备室内忙碌的男护士

      周一到周五，每天有二、三十多台眼科手术，还有十几台玻璃体注药。手术室提前1个小时上班，8点医生交完班后第一台手术就开始了，查房多是住院医生进行，教授很少参加，往往是交完班就直接下手术室，对个别重点病人，教授会在交完班后或下午门诊后查看。在德国，非常注重无痛观念，除了白内障和眼睑小手术外，绝大部分眼科手术采用全麻方式，如果病人紧张和怕痛，再小的手术和治疗，也有权选择全麻。手术室分工明确，各司其职，运作高效，由于培养周期长，德国医生少，而护士配置较多，手术的消毒、铺巾、助手都是护士做的，大多数手术只有主刀的是医生，医生洗完手，穿好手术衣即可坐下开始手术。一台手术完毕后，病人由准备室的护士推到手术复苏室，器械间消毒护士迅速对手术间地面清洁消毒、清理医疗垃圾，接着马上进行下一台手术的麻醉和准备工作，医生一台手术结束时，另一台手术已准备就绪，医护配合衔接特别流畅，每天这么多手术一般到下午2,3点钟可全部完成。手术室的护士都训练有素，相当专业，对仪器、材料和手术步骤都非常熟悉，与医生配合默契。德国的退休年龄不分男女都是67岁，与国内医院手术室都是清一色年轻护士不同，不少老护士仍然在手术室上台，她们经验丰富，业务娴熟，往往还更受医生欢迎。

                                 眼科手术间                                      训练有素的洗手护士

      三、高效的管理机制和人性化的服务理念

      德国医院在医疗服务流程、科室布局及人性化管理方面处于领先。本着一切方便患者、提高工作效率的理念，“严谨、高效、科学、合理”构成德国医疗的专业代名词。德国实行三级医疗保健制度，一般小病由家庭医生处理，如果家庭医生无法治疗，会转到社区医院，社区医生再把需要手术和进一步治疗的病人转诊到综合性医院或专科医院，预约门诊时间，所以，我进修所在的医院，虽然门诊病人远远没有我们医院那么多，但由于有社区医院这一关的筛选，转诊来的基本都是需要手术的患者，所以他们的病房利用率很高，眼科手术病人在门诊完成所有的术前检查和准备工作，一般入院当天就安排手术，大大缩短住院的周期，方便了诊疗流程。

                           早晨入院的患者                               病房走廊上的免费咖啡吧

      眼科中心的门诊区、检查区、病区、手术区错落有致，井井有条，安静而整洁。同时，医院内处处体现出对患者细致的人文关怀。候诊区放置有座椅、报纸、健教手册、医院科室介绍等，还有衣帽架、自动投币咖啡机，病人都是预约就诊，安静等候，没有国内门诊的嘈杂和纷乱；大厅一角还设有休息角，有电脑可随时供病人及家属上网；通道的门自动感应开关，方便又卫生；病房走廊上设有咖啡吧，给病人免费提供咖啡和茶水；对于婴幼患儿，提供专门为孩子设计的卡通眼罩，如“hello kitty”、小小足球等图案，孩子苏醒后被送外面监护室，会让家长陪伴，辅以安慰奶嘴，林林总总，不胜枚举。

                            眼科门诊治疗室                                      眼科门诊检查室

      四、完善的医疗保障制度和融洽的医患关系

      德国作为欧洲最发达的国家，实行全民医保，商业医疗保险分为普通保险和私人保险，普通保险是强制性缴纳，有钱人可选择费用较高的私人保险，享受更高级别的医疗服务，只有教授才能接诊私人保险的病人。但无论是哪种保险，在德国看病都是免费的，包括住院期间一日三餐和出院后的复查费用、治病期间的工资都是由保险公司支付的。由于医患之间不存在直接的金钱利益关系，当然也有国民普遍自身素养高的原因，德国的医患关系特别融洽，这是最最令我等中国医生羡慕的。门诊接诊、病房查房前后，医生和病人都会先握握手，医生会耐心详细给患者解释病情，给出处理意见，病人对医生非常尊重和信任，一般都会听从医生的建议，医生只要单纯从力求疗效最好的角度出发诊治病人就行，这使得在有些问题（比如二次手术）的处置上，中德两方的医生和患者都会有很大的差异。

Lieb教授耐心亲切地接诊门诊患者

医生查房，护士在旁协助

      手头就有一个极好的例子。卡鲁中国人不多，眼科更是极少有中国病人，凑巧的是，我们在10月初遇到一位来自中国沈阳的患者汤女士，到卡鲁探望女儿和混血外孙，下了飞机发现右眼看不清了，来看急诊，诊断为“右眼视网膜脱离，2型糖尿病”，次日即安排住院手术（玻切视网膜复位联合白内障超乳人工晶体植入术）。异国他乡遇到中国病人实属有缘，我尽可能地为她提供一些帮助。由于人地生疏，语言不通，汤阿姨非常紧张，手术当天我全程陪同，并当翻译帮助她和主刀医生、麻醉师和护士沟通，下午还当了半天的陪护，指导她术后体位，汤阿姨吃不惯医院的病人餐，我还为她熬了大米粥送去，这是另话了。手术后视网膜成功复位，视力也有很大提高，但术后3周复查时发现瞳孔稍欠圆，7点钟方位存在少许虹膜后粘连，估计与术后反应尤其是患者本身糖尿病体质炎症渗出有关，在激光分离无效的情况下，主刀医生建议二次手术，分离粘连瞳孔。这种情况如果在国内遇到，因为不影响视力，医生考虑到患者的经济费用、二次手术对患者心理影响，更何况二次手术后仍然有再粘连的可能，最最担心的恐怕还是可能会造成投诉纠纷等等后果，一般都会趋于保守处理。而德国医生则是追求完美、精益求精，只要不违反诊疗规范，根本不必考虑其它。在患者一方，国内病人对二次手术往往会有抵触心理，多会对医生心生不满，首先想到的就是医生手术没做好，还可能采取一些过激的行为。而德国病人大多都会欣然接受医生建议，因为在这3个月里，我们看到因各种原因（包括外院手术后转诊）的二次、三次手术病人并非个别，还有很多耄耋之年的老年性黄斑变性患者，经历了多次眼底激光、玻璃体腔注射Avastin、Lucentis等药物，还一直为视觉质量的提高心有不甘地追求不息。如同我们预料的那样，中国病人汤女士，一口拒绝了再次手术。

中国患者汤阿姨