英国之行学习体会

      承蒙省卫计委及院领导的支持和厚爱，我有幸获得赴英国学习机会，在此深表谢意！我们一行是来自省内不同医院的各临床专业以及护理、放射等人员，共计38人。今年5月8日我们满怀着期待和憧憬，信心满满地踏上了为期三个月的赴英学习之旅。

      我所学习的医院叫ROYAL FREE HOSPITAL，是University college of London 的附属医院，这是一家世界闻名的集医、教、研于一体综合性教学医院，拥有床位1000余张，员工5000余名，其中护士2000余名，其从业人员来自世界100多个国家和地区，其国际化程度非常高，有许多从海外慕名而来的研究进修人员、研究生和访问学者，经常会碰到来自不同国家和地区的代表团来此参观学习。我所在的麻醉科有consultant50余名，加上各级医师及不同阶段的培训医师共计200余名，拥有手术室16间，日间手术室3间，内镜中心手术室2间，年手术量2万人次左右。我在学习期间，主要是了解英国NHS医疗体系，学习各类手术的麻醉以及在ITU学习危重症患者的管理及治疗。收获颇多，现分述如下：

      一、NHS医疗体系

      英国全民健康服务体系(National Health Service)简称NHS，NHS成立于1948年, NHS的主要经费来源于税收，由政府拨款，作为英国社会福利制度的最大项目开支，NHS为全英国7000多万人口服务，可说是全球最大规模的公立医疗系统之一。NHS的分级保健体系为：1.Primary Care (基础医疗服务体系)、Secondary Care（二级保健）和Tertiary care(三级保健)。基础医疗服务体系包括社区医生(GP)和社区医院，社区医院规模不大,从十几张床位到几十张床位不等，主要收治各类手术后康复的病人和无法在家中护理的病人，对于在家中修养的病人则提供上门服务，服务的人员除医生,护士之外，还有理疗师，康复师及志愿者等。每一个英国居民都在其就近的GP诊所注册，看病首先约见GP。任何进一步的治疗都必须经由GP转诊。二级保健以医院为主，包括急症、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理以及由GP转诊的病人，对于急诊病人，若诊查医生觉得患者并无大碍，简单处理后患者将返回GP那里去治疗，对的确情况紧急的病人，则转入医院相关科室进一步治疗，所以英国医院急诊室并不像国内医院那样一片繁忙景象。患者住院期间的医疗费用，饮食及出院后康复治疗都是免费的，一切都是由政府出资。英国医患关系之和谐令人赞叹，医患之间交流非常友好和礼貌，彼此间相互信任，就诊气氛十分轻松，可能与其免费的医疗体系有关。·健康信息各级医院共享，避免了不必要的重复检查，而且有利于医师了解患者既往健康状况，这一点非常值得提倡。在我国不同级别不同地区医院间并未联网，患者相关治疗情况不能共享，就诊时医生往往以患者携带的相关检查治疗资料为依据，但这些资料往往较简单，而且容易遗漏丢失，很容易造成重复检查，无效的重复治疗等情况，造成医疗资源的浪费，加之部分患者自费，因病返贫现象常有发生，容易造成医患关系紧张和不信任。当然，英国也有私人诊所及私立医院，可提供高水平高质量的专业服务，但费用昂贵，需自费，一些大型医院的consultant常兼职于此，获取高额回报。

      医护人员的教育和培训有着非常完善的制度体系，每名医务人员在不同的培训阶段会参加不同的training，学习内容及目标非常明确，对医生的审核也是十分严格的，包括理论和实践的检查，在审核的过程中，更加注意实际能力的培养。医院管理部门从不同侧面及角度来了解医师的职业道德及技能水平，包括导师评价，护士评价，同事评价及相关委员会资格面试等，感觉英国医生基础知识面比国内医生宽泛，就麻醉而言，比如一般的麻醉医生都会读片（包括胸片、CT、MRI，做超声，ITU病人管理等等。可能与其医生培养内容及要求有关，这一点是值得我们学习和借鉴的。

      英国NHS体系较好地体现了社会公平，充分利用了各级医疗资源，也避免了大医院人满为患和社区医院资源浪费现象。英国医疗虽然免费，但对每家医院而言，都有严格的预算和监管措施，以确保资金的合理合规使用，部分药品可能也有需要患者自己支出情况。英国NHS的优越性不言而喻，在人均寿命不断增加，医疗支出逐年递增的情况下，如何解决国民日益增长的健康服务需求与政府财政资金短缺之间的矛盾已摆在政府的面前，需要政府的智慧。英国人引以为傲的NHS体系下一步如何走，还有待进一步观察和探索。鉴于我国人口众多的现状及国情，仿效NHS做法似乎不太现实，但其中部分做法还是值得借鉴的，比如说有序引导，分级诊疗，充分利用社区医疗资源，缓解大医院看病压力，建立居民电子健康档案，居民健康信息全国医疗机构适时共享，建立规范的疾病处理流程或指南，建立规范的医疗从业人员培训教育体系等。

      二、专业启迪

      Royal free hospital对我们学习安排也是尽心尽力的，我们每人都安排有consult，consultant根据我们的填报申请意愿精心为我们每个人制定了详细的学习日程，去不同科室安排有不同consultant带教，工作学习表十分详细，从中也体现了医院重视沟通，体现了人性化管理。学员也可以与consultant沟通，根据学习兴趣来调整学习安排计划，一般来讲，导师都会尽量满足我们的要求，期间开了中期意见反馈会，了解我们的学习状况，专业需求，导师带教情况及需要改进的地方，学习结束还进行了终期评估及汇报。

      作为一个麻醉医生，我分别去了手术室、ICU学习。这里的consultant都有自己的麻醉方向，亚麻醉专业医生大多只做本专业手术的麻醉。麻醉科期间安排我分别去了心血管手术麻醉，肝胆胰腺手术的麻醉，骨科手术的麻醉，急诊手术麻醉及日间手术室进行了学习，空闲时间我分别学习了小儿麻醉，泌尿外科麻醉、超声引导下神经阻滞的麻醉技术及内镜中心进行观摩，还有幸学习了TEE技术。这里手术室与国内不同的是，每间手术室均包含一个手术间及一间麻醉术前准备室，准备间与手术间备有同型号的监护设备及麻醉机，患者先有工作人员带入麻醉准备室，与麻醉医师或麻醉助理完成交接班，麻醉医师完成患者核对后，开放静脉开始麻醉诱导，特别短小手术有时可在麻醉准备室完成，诸如清创缝合、体表肿块切除等，在麻醉准备室完成麻醉诱导后，将患者送人手术间，再由外科医生、手术护士、麻醉医师共同timeout,并确认所有在场人员工作性质，他们把参与手术的所有人员称之为一个工作团队，团队成员的角色在手术开始前必须相互确认，不允许有不明身份人员在场，我有时候在场的话要告诉他们我的名字及我的身份，重点手术室如做肝肾移植手术的手术间旁边配有特殊检测设备，诸如血气分析仪，血常规检测仪，ACT检测仪，TEG及科研用的离心设备，手术室特定位置备有成人困难气道急救车，小儿困难气道急救车，可视化喉镜及纤维支气管镜，各种型号的导管，喉罩，口咽通气道，鼻咽通气道、气道导丝（bugine）,紧急气道切开设备，急救用药品一应俱全，针对少见病如恶性高热也配备有特殊的急救车及医药用品和设备，这些是值得我们学习和借鉴的。与国内一样，这里每间手术室都安排相对固定科室的手术，ROYAL FREE HOSPITAL手术主要涵盖骨科，耳鼻喉科、整形外科，口腔科、眼科、肝胆胰腺手术、脑外科、泌尿外科、肝肾移植手术、日间手术主要是眼科、妇科、手外科手术。年手术量2万左右。这里超声技术应用非常广泛，深静脉穿刺，动脉穿刺、各种神经阻滞及心脏超声，许多麻醉医师都会熟练应用，这可能与他们的医生培养制度有关，感觉他们麻醉医生的读片能力，超声使用方面实力较我们强，但硬膜外穿刺技术方面略逊于我们，Royal free hospital 麻醉科共有consutant 50多名，他们中有的就职于不同医院，每名consultant都有各自的亚专业，如神经外科手术麻醉、血管手术麻醉、小儿麻醉等。手术室里大都有一名assistant及一名下级麻醉医生协助consultant实施麻醉。手术室对感控工作十分重视，记得有一名MRSA阳性患者，手术后，他们相关工作人员利用消毒液及高温蒸汽对整个手术间天花板、墙壁、手术设备、麻醉机、地板及手术门进行全面消毒，工作之仔细认真令人折服。小儿麻醉也非常人性化，小儿一般在入手术室之前就做好了静脉开放部位的表面麻醉，入室时由家长陪同入麻醉准备室，一边由家长抚慰小孩，护士利用玩具如吹肥皂泡等转移小儿注意力，另一边麻醉助手遮挡小儿视线，麻醉医师迅速完成静脉穿刺，整个过程非常流畅和顺利，气氛轻松和谐，很少出现小儿哭闹现象，对于不配合的小儿偶尔也会采用高浓度吸入麻醉的方法来处理，诱导完成小儿入睡后家长离开，小儿送至手术间手术。这里吸入麻醉较为普遍，麻醉废气排出设备也较为完善。患者术前准备多在麻醉门诊完成评估，如血压控制、血糖控制、心律失常调控等，准备充分后入院手术，短小手术在日间手术室完成，当天回家，整个流程下来，大大缩短了医院平均住院日，这一点很是值得我们学习的。

      ICU工作主要跟着导师参与查房，危重症患者管理，学习了微创气管切开术，超声引导下深静脉穿刺，了解了心脏超声在危重症患者中的应用，学习了COPD、哮喘、肝功能衰竭，肾功能衰竭、窒息、感染性休克、肺水肿、肺动脉高压，肝肾移植术后患者的管理及疼痛控制治疗，这里的ICU与国内某些大型医院一样，由麻醉医生来负责管理，他们分别固定一段时间在ICU，一年中其它时间在麻醉科从事临床麻醉工作。ICU有三个病区，拥有床位34张，主要特色是呼吸及心血管功能评估及治疗，心血管节律识别、各种呼吸支持及通气策略、气管插管、拔管及人工气道的建立及管理、感染与休克、康复治疗、肾功能评估及处理、镇静镇痛及谵妄处理等。ICU里成立有各种专业小组，如patient at risk resuscitation team、physiotherapists、pharmacists等，ICU危重症患者多学科治疗（MDT）非常完善和高效，团队协作与沟通非常顺畅及时，营养评估和造口护理也非常专业，这些方面还是值得我们学习的，与手术室一样，ICU里感染控制也是非常严格的，我们每诊查一位患者，接触患者之前都应戴手套和穿一次性隔离衣，诊查完毕后脱下手套及隔离衣并消毒洗手，如此往复，每张病床都有相对固定的区域，两张病床之间不能随意跨越，有效预防了医患之间、患患之间交叉感染，整个医院医务人员手卫生依从性非常高，而且非常自觉，手卫生设施的配置非常齐备，所以该院院内感染发生率全英国最低，许多国家和地区的同行来此学习感染控制经验。

      三、医院文化