英国进修学习心得

      在英国格洛斯特皇家医院（Gloucester Royal Hospital,简称GRH）和它的姐妹医院切尔滕纳姆医院（Cheltenham General Hospital,简称CGH）的三个月进修学习已顺利结束。在此要感谢浙江省卫计委为我们医护人员搭建的出国学习的平台，让我有机会了解西方发达国家护理管理模式、中西方国家现代护理技术和护理文化的差异，从中扩大知识视野，开拓新的思维方式，同时也感谢医院领导和手术室护士长及同事的支持和鼓励。通过三个月的观摩学习，对英国的医疗体制、医疗培训、临床诊疗、人文关怀等多方面有了感性认识和思考，专业上亦颇有获益。但由于自身语言能力的限制，在短时间内能接触的范围和理解的深度有限，自身之见，如有偏颇，敬请谅解。

      英国全称大不列颠及北爱尔兰联合王国，包括英格兰、威尔士、苏格兰（三者在大不列颠岛上）和北爱尔兰四个部分，面积24万平方公里，相当于我国江苏、安徽两省大小，人口6000多万，首都为伦敦。英国是君主立宪制国家，实行议会民主制。英国人多为基督教徒，有信仰其他宗教的自由，是典型的绅士淑女之乡，生活保守且传统，却也是尊重个人自由和思想宽容的民族。他有着深厚的文化积淀，英格兰的典雅秀丽、苏格兰的苍劲豪迈、威尔士的古朴自然、和北爱尔兰的神秘沧桑，呈现给人们面前的多样性无不吸引着世界各地游客前往观光，文物古迹比比皆是，自然风景秀丽可餐，目前，被联合国列入世界文化和自然遗产的名胜古迹和天然景观有14处之多。

      格洛斯特皇家医院（Gloucester Royal Hospital NHS，GRH）所在地格洛斯特，是英国英格兰西南地区格洛斯特郡的首府，相当于中国的省会。伦敦西北114英里处，是一座港口城市，塞文河由此入海。在整个格洛斯特地区，有两家NHS TRUST FOUNDATION医院，除了格洛斯特皇家医院，还有一家切尔滕纳姆总医院，相当于一个医院两个院区，很多医生两边都有工作安排。共有900张左右床位（GRH600张），8000名员工，500名志愿者。其中，医生约800人，注册护士约2100人。医院整体预算约4亿磅。其中，员工工资约占61%，药品8%，临床应用10%。相对而言，格洛斯特医院偏向综合医院，切尔滕纳姆医院侧重几个专科，有几个医疗中心，如肿瘤中心，泌尿外科中心等，新组建或由格洛斯特医院搬过去，如泌尿外科整体搬迁到切尔滕纳姆医院。这两家医院的关系是平行的，资源完全共享但又独立运行的，组成本地区的医疗联合体。两家医院之间有免费的穿梭巴士（99路，上车时出示工作证即可，行程约20分钟），两家医院共享MOBILE MRI系统和医疗网络数据系统。GRH和CGH两家医院都不是教学医院，没有国际知名的教授或突出的技术长项，但代表了英国二级保健，即hospital这一级别的典型，可能更具有大众意义，以了解英国最普遍的医疗服务水平。

      格洛斯特皇家医院的历史，该医院最初成立于1914~1918年的第一次世界大战时期，1914年，红十字会将该医院的西大楼用于战时伤员护理楼。1930年该医院成为格洛斯特郡的综合医院，贯承英国人民对旧楼只修不拆的传统，这座建造于1970年，外型像一块巨型巧克力的十层Tower block，目前，仍然被当作主楼使用，纵然年代有些久远，但是其内部的病房结构却非常合理、极具人性化。

图1 格洛斯特皇家医院

图2 切尔滕纳姆总医院

      英国国家医疗服务体系由1948年正式通过成立，主要对该国所有医疗机构实行国有化，医疗机构的工作人员身份都划为国家卫生工作人员，国家采用中央集权制方式，通过国家预算来筹集医疗资金、支付医疗费用，为全体公民提供免费的基本医疗保健服务。在英国居住的英国公民和永久居民都具有NHS公费医疗保健资格。去英国留学、工作、移民的外国公民，许多人也可以在英国参加NHS公费医疗获得全面的医疗保障。

      NHS是英国社会福利制度中最重要的部分之一，代表着二战后流行于欧洲的凯恩斯主义社会理想的模式之一。NHS也是英国国家形象的代表，是英国的骄傲。

      每个在英国的合法公民，自出生那一刻便有属于自己的GP。GP是第一线医师，平时如遇身体不适，先去找GP，一般的小问题基本不用去大医院，如果GP认为患者病情有到医院就诊的必要，则会写一封转诊信到所在地区的大医院，替病人预约看病,避免病人大量地涌向大医院而造成医疗拥堵。不过，由于英国采用预约看病的制度，很多择期手术或是特殊检查都需要较长时间的等待才能落实。比如一个普通病人，从看GP开始，被介绍到大医院的specialist，再到被确定需要手术，最后实施手术，一般需要16周-18周的时间。如果被确诊为肺癌等较为严重的恶性肿瘤有手术指征的患者，或者，车祸导致骨折需要手术治疗的患者，至少也需要在家等待两周时间。手术不完全由医师安排，而是首先由Bed Management负责统筹。他们会按照预约单的先后顺序，提前一周安排好手术单，然后通知负责手术的医师和病人。英国病人平均住院时间都非常短，个人认为其原因除了英国拥有健全的基础保健其中包括社区医疗服务、全科医师GP之外，医院方面对患者在住院期间患者自理能力的恢复程度也是不容小觑的。因为院方为了尽可能地促使患者的恢复原有的生活自理水平，还特意设置了理疗师和职业治疗师这些针对协助患者恢复自理能力的工种。和国内不同的是：英国患者出院也有专门负责的部门，由其负责安排患者出院后的去向，出院后由社区及GP进一步跟进。

      AFC(Agenda for Change)将护士按资历划分12Bands，分别是：Band 1、Band 2、Band 3、Band 4、Band 5、Band 6、Band 7、Band 8A、Band 8B、Band8C 、Band 8D、 Band 9.其中：Band 1~3一般指HCA（health care assistant）；Band 4包括Lead HCA和assistant practitioners; Band 5指的是一般的注册护士，即拥有Nursing and Midwifery Council (NMC)证书的护士; Band 6和Band 7分别是 senior sister和 junior sister,而Band 9属于最高级别的管理者，但是目前几乎还没有这样的护士岗位。

      按工作种类划分：Nursing director（类似国内的护理部主任）；Ward manger（类似国内的护士长）；Sister（类似国内的责任护士）；Staff nurse（普通注册护士）,除此之外，还有HCA(类似与国内的护工，但是所受的培训更加专业和系统)；职业治疗师、理疗师等辅助工种。另外各个专业领域还有本专科的专科护士，连各专科的主任都坦言，许多专科护士所掌握的专业技术和知识远远超过普通的年轻医生。

      医院是具有上百年历史的建筑，美丽而精巧。病室内和病区楼道的墙上都挂着美丽的图画，每隔一定的时间会更换图画，减少了医院冰冷的感觉。病室宽敞明亮，有独立的卫生间和壁柜。病人一切物品均由医院提供，所以病室整齐划一，简洁而美观。

      病房里很宁静，在那里，因为一切生活护理均由护士来执行，家属只允许下午15：00-16：30 和18：00-20：00 两个时间段探视，给予心理支持和照顾，并且限定人数，只允许2名探视家属或朋友。一种情况例外，若患者状况很糟糕，则不限时间和人数。

      严格消毒隔离、预防交叉感染是护理的一个主要任务。洗手在预防交叉感染上起着重要的作用。在每间病室和工作间都有洗手池，洗手池边的墙上挂着洗手液、消毒液和一次性擦手巾。病室内到处可见喷雾式的消毒剂。护士做完每项操作都要更换手套和一次性围裙，一次性乳胶手套大、中、小号排列好，固定在病室的墙上，取用非常方便。

      在手术室，每一台手术结束后，护士们齐心协力、分工合作，用消毒湿巾把使用过的物体表面（包括手术床、推车、仪器、转运板等）擦拭得很干净，地面用浸过消毒水的一次性拖把清洁消毒。

图3 手术间后配备的清洗间

      格洛斯特医院将护理服务归纳为6Cs，即Compassion（同情心）,Commitment（决心）,Courage（勇气）,Competence（能力）,Communication（沟通），Care（关怀）。不管是护理实习生还是HCA,都对这个核心理念了然于胸。不要只着眼于病人的疾病，而要做到把病人当作一个人来对待，给予病人一个人应有的尊重。

      在英国很注重个人隐私的保护，尤其在医院。在各个诊疗场所都设有禁止拍照的警示标志。如果有人需要观摩诊疗操作，老师必需事先向病人介绍及征求病人的同意，方可参观。在进行操作前都会拉上无纺布隔离帘，每个隔离帘上都有不要进入的友情提醒。（图4无纺布隔离帘）英国人民对个人隐私保护的程度，我在国内早有耳闻，不过真正深刻的体会依然在医院。

      有一天被安排到骨科门诊观摩，在英国塑型石膏是由护士操作的，那天刚好碰到一个10岁的外踝骨折的小女孩，老师在安置好病人和准备好所需用物时，接下来便是让小女孩选石膏的颜色，小女孩选了个红色,在我印象里石膏应该的白色的，能够把石膏做成彩色的确也是人性化的一种举措,可以让患者尤其是小孩更能接受治疗（图5彩色石膏样板）,老师用不同规格的裁减石膏的剪刀耐心地修剪,一直到小女孩舒服和满意为止,最后那石膏如同鱼口鞋一般，很漂亮。

 

      令我印象最深的是医生或护士和患者沟通的时候常常采用的半跪姿势，保持视线和患者处于同一水平或低于患者，让患者感觉更亲切和平和，需要患者配合时会用缓慢轻柔的声音问“Would you please...?”，如果患者配合好，会像对待小孩一样说“well done”表示鼓励。

      尊重每一位同事，尊重同事的意见，尊重每一位病人和家属，尤其是对生命的尊重，同事中有人亲眼目睹老师在完成患者的临终护理时，亲吻了患者，在我们看来很不可思议，但是细想一下这不就是对生命尊重的表现吗。

      网络学习课程：临床人员的专业知识的培训，教育中心会在医院内网上为职工设置相应课程，职工用自己的工号甚至可以在家完成课程，每次网上完成相应课程的学习都有一份测试，题型也分很多种，选择题居多，都是临床上比较常用的知识点。而且这些上网自学的时间也是属于法定一周37.5小时的工时之内。

      面授课程设置：由教育培训中心的老师负责课程的设置，基础课程每年基本保持不变，滚动授课，每年一次护理部主任会根据发展的需要和培训中心的负责人共同商讨是否纳入新课程。

      授课形式：所有课程的参加人数都严格控制在30人以内，形式多样化，包括互动游戏，案例分析，患者反馈，小组讨论，甚至分组辩论等方式，因此，即便是连续四个小时的理论课也不会让人觉得枯燥。

      有一节关于听力障碍患者的照顾课程。第一部分，老师通过一段视频引出课程的主题，讲解疾病的定义及相关内容；第二部分，两人一组，分组角色转换练习，一方捂住耳朵，通过唇语或表情去识别对方表达的内容，测试结果是10题只能对4-6题。角色转换练习是让我们体会如果自己听不见的感受。第三部分，老师邀请一位失聪三十多年的患者讲解疾病的切身体会，这位病人竟然从病理生理讲到自己的日常生活，还配上他自己画的很专业的图。

      评估机制：教育中心会在医院内网上为职工设置相应课程，职工用自己的工号甚至可以在家完成课程，而且上网自学的时间也是属于法定一周37.5小时的工时之内。每次网上完成相应课程的学习都有一份测试，题型也分很多种，选择题居多，都是临床上比较常用的知识点。年终护理部主任会根据测试结果，检测面授课程的授课效果。同时也会把错的较多的内容纳入下一轮课程设置中。

1、团队文化的建设

      团队协作能力对于一个团队至关重要，一个好的团队并不是说每一份子各方面能力都特别棒，而是能够很好地借物使力，取团队其它成员的长处来补自己的短处，也把自己的长处优点分享给大家，互相学习交流，共同进步。

      团队强调的是协同工作，所以团队的工作气氛很重要，它直接影响团队的合作能力。没有完美的个人，只有无敌的团队，团队中的个人能力取长补短，相互协作，即能造就出一个好的团队，所以才有“三个臭皮匠赛过诸葛亮”之说。在一个团队中，每个成员都有自己的优点缺点。作为团队的一员应该主动去寻找团队成员的优点和积极品质，如果团队的每位成员，都主动去寻找其它成员的积极品质，那么团队的协作就会变得很顺畅，工作效率就会提高。团队精神最高境界“不抛弃，不放弃”。

2、倡导安全文化建设，完善医疗安全不良事件的报告流程和制度。

      英国医疗安全不良事件的报告系统及文化对完善我国医疗安全有定的借鉴意义。首先，建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性，不针对个人。其次，制定激励积极上报的医疗安全不良事件的管理制度，运行匿名报告方式，建立医务人员和患者网上报告系统，方便医务人员和患者以匿名形式上报其发生或发现的医疗事故。三，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系，运行机制于规章制度进行针对性的持续改进。

3、减少或杜绝医疗暴力事件

      英国进修的3个月，听到多起国内暴力伤医事件，很是痛心，为什么国外的医疗氛围是如此的和谐，医护之间、医患之间、护患之间关系是如此的融洽？

      如何减少或杜绝暴力事件，最有效和最直接的首先应该从自身做起，第一：改善我们医务工作者对患者的态度，患者在就医时是处于无助和困境的状态，如果你能给予一份微笑，会让患者发觉温情无处不在，可以减少距离感。第二：加强和提高沟通技巧，沟通的力量是无限的。在进修期间，有位同伴和我们分享她在病房进修的经历，有个护士和患者进行有效的沟通，耗时2小时，但是将一件医疗纠纷问题给完美的解决了。如果没有好的沟通技巧，一旦患者进行投诉，可能耗费的不仅仅是时间，还有你的精力，或许还会影响你的职业生涯。

      回顾在格洛斯特医院和切尔滕纳姆医院三个月的所见所闻，再次由衷地感谢浙江省卫计委和医院领导能给予我这样的学习机会。三个月的学习令我受益匪浅，不仅是在思维模式和价值观念上有所转变，同时也结交到许多良师益友，包括英国的老师，也包括同行的各位前辈，相信这将成为我人生中一笔非常宝贵的财富。（手术室  孟月华）