英国学习小结

　　本人李玉红，非常荣幸参加由浙江省卫计委主办，绍兴市人民医院资助的英国为期3个月进修学习。感谢人民医院和浙江省卫计委有关工作人员以及我院麻醉科全体同事。现将三个月的进修学习做一小结。

　　三个月的学习生活几乎都在英国小镇－巴斯度过。巴斯是英格兰西南部的一个小镇。公元1世纪，入侵英国的罗马人看中这里美丽宜人的温泉，并将此地取名“巴斯”（bath，即“浴池”），巴斯虽然很小，却集聚典雅、美丽和精致，被誉为英国最典雅最漂亮的城市之一。它的典雅来自乔治亚时期的房屋建筑风格；她的美丽来自于风光迤逦的乡村景色。它不同于其它历史厚重的英伦古镇，它的厚重里带着优雅，优雅的常常让人觉得傲慢，以至于在这生活近五年的简.奥斯丁都觉得难以忍受，每一个人都希望带走一份它的优雅，但却难以实现，所以每个来巴斯的人离开的时候都会说一句：“我还会再回来的…”

乔治亚建筑风格

乡村景色

　　我进修学习的医院是英国国家医疗服务体系，皇家巴斯联合医院（The Royal United Hospitals Bath, NHS Foundation Trust），简称皇家巴斯联合医院。巴斯医院始建于1826年，1864年维多利亚女王冠名皇家巴斯联合医院。1932迁建于现在的地址－巴斯镇的西北角的Combe公园路，距市中心1.5英里（2.4公里），占地52英亩（大约2.1万平方米），核定床位数565张，正规编制员工4800人，主要为巴斯、部分索美塞特郡、威尔特郡以及格洛斯特郡等周边地区近50万居民提供医疗服务。该医院院感染控制做得很成功，每年MRSA 发生率仅仅2例；该院在脑卒中护理以及褥疮预防工作中成绩卓著，据英国前十名。另外危重病、骨关节外科在英国也占一席之地。巴斯医院同时承担临床教学培训和科研任务。巴斯医院在1992年获得National Healthy Service （NHS）Trust授权，而于2014年获得NHS Foundation Trust，意味着他们可以脱离中央政府的管理。英国的NHS服务体系成立于1948年，其目标是为联合王国的所有国民提供免费医疗服务，经费来源于国民纳税。NHS强调医疗资源合理分配，治疗资源的分配是根据指南规定的病情需要，而不是根据实际的支付能力。NHS系统制定一整套临床医生学习、培训和考核制度，在全国范围内，能保证所培训的同一级别医生几乎在同一水准，没有地区和城乡区别；NHS的终极目标是给患者提供合理、完美的医疗服务，因此NHS系统的员工也赢得全社会的尊敬。

巴斯医院的Main Entrance

　　我的带教导师Simpson Tom是巴斯医院麻醉学和重症监护学的Consultant。Tom在麻醉方面擅长小儿麻醉、困难气道以及神经阻滞技术，三个月期间的学习更新我的麻醉技术和麻醉技巧。Simpson Tom同时还是英国西南地区的临床培训生的评估导师，英国麻醉培训生每年经历一次考核，包括笔试和面试，结果决定其是否完成前一阶段的培训，Tom负责对每个麻醉培训生进行考核，直到他们成为主任医生。

Simpson Tom

　　巴斯医院的麻醉科包括三个部分，即临床麻醉、疼痛门诊和危重病学。巴斯医院的麻醉科地位与国内西京医院相当，医院分管医学部的部长，相当医院业务副院长以及大外科部主任由麻醉医生担当。麻醉科是院重点、省重点学科，全国心肺复苏委员会主任委员（Jerry Nolan，Resuscitation杂志的主编）、西南地区教学培训主任（Simpson Tom）、医院危机处理委员会、器官移植委员会以及输血委员会的主任委员都由麻醉科的consultant担当。巴斯医院的麻醉医生积极参加公益事业，他们中有人荣获女王伊丽莎白二世亲自颁发的MBE勋章（大英帝国勋章员佐勋章），既有非政府组织（NGO）的成员，也有微笑行动的自愿者。他们自愿参加第三世界落后国家的医学援助以及国际灾难救援。

巴斯医院的管理框架

　　医院任何一个岗位必须由有资质的人担当，没有授权（即未取得法律许可的行业证书）绝对不能从事某项工作。每个人在各自的岗位做自己的事情，分工明确，绝对没有越权或越位的行为。培训生（在成为Specialist或者Consultant之前）绝对在上级医生指导下工作，没有处方权或者医嘱权。在明确分工的基础上又能体现很强的团队意识，对患者的诊疗决定不是一个人的事情，需要在团队内部或者不同团队之间进行讨论，达成一致的处理意见后实施。

　　基础教育结束后经过严格的笔试和面试后，医学生进入医学院学习5-6年，本科毕业后进行临床专业培训，没有要求只有硕士或者博士才能做临床医生；本科教育过程中对文献阅读、统计学、论文书写以及小组汇报和讨论已经进行严格训练，大多数麻醉Specialist（相当于国内主治医师或者低年制的副主任医师）和 Consultant（高年制副主任医师或者主任医师）都不一定主持科研课题，写学术论文，但是他们一定要定期主持Audit，即临床观察或者调查研究，收集和整理临床数据，进行统计分析，其结果不是用来写成论文发表，而是为了形成指南，指导临床。作为临床博士不是在学校里完成，而是经过专业培训，对本专业深度了解后才可以申请。申请临床专业教授也一定首先是本专业的主任医生，只有对本专业的临床发展具有深刻了解的基础上才有资格主持临床科研，临床医生大部分主持临床多中心（纳入西南地区或者英联邦所有病例，有时甚至纳入欧盟其他国家的患者）、大样本多个学科参与的临床课题。

 

 英国麻醉医生的成长过程

　　患者的术后结局是衡量一个麻醉医生麻醉的重要指标，麻醉医生对实施的麻醉负责到底，术后发生与麻醉相关的任何并发症均有负责的麻醉医生自己处理。并且每个月对各种麻醉技术进行质控评估，包括分析麻醉医生的麻醉技术是否是影响患者术后结局的指标。因此麻醉医生每天工作的唯一目标便是提高麻醉质量和效率，改善患者的预后。而且临床质控数据讨论结果将在麻醉指南中体现，作为指导临床麻醉的重要参考。每项操作必须依据操作指南、每种药物的应用也必须参考药物手册（每一间手术室配备一本药物手册，每个季度更新），不能随心所欲。以最合适的药物，最合适的麻醉方式实施麻醉。即便对指南或者药物手册内容有不同意见，也需要在麻醉团队内部进行讨论协商后制定一个临时方案进行操作。

　　患者的安全是医疗行为中第一要素，为了防止操作错误，在任何操作前都认真严肃地核对，所有团队主动积极参与；为了防止术后低体温，对每位患者采取术中保温措施（液体加温或者温毯加温）；为了防止术后下肢深静脉血栓形成，每一例患者穿抗栓袜或者术中应用下肢间断加压系统；为了防止术中神经或皮肤压伤，术前所有团队参与安置患者于最合适的体位、接触患者身体的都是大小胶垫，没有硬质的物体；任何判断都以事实为依据，从不想当然。

　　患者的尊严神圣不可侵犯，维护其尊严是每位员工的职业操守。比如对患者只能仰视或者平视，因此对患儿只能跪下服务；在清醒患者面前不可以大声谈论与患者无关的事情，只能陪患者聊天，谈论其关心的话题。术中尽量减少患者身体暴露，即便在麻醉状态下。患者对自己的病情及其治疗方案具有知情权，可以拒绝某种治疗方案，但是不可以要求医生改变方案。

　　三个月英国生活对英国文化又了初步的了解。排队意识从娃娃抓起，游乐园里，孩子游乐玩耍，唯一一条规则便是排队，如果哪位小朋友想享受特权不排队，家长和队友立刻制止这种行为。任何形式的规章制度都是严肃的，人人都得严格执行，比如医院到处张贴着“本院是无烟医院”，露天儿童游乐场所入口处写着“孩子活动场所，禁止吸烟”等，虽然大街上随处可见烟民，可是在医院、在儿童游乐园或者其它禁烟区绝对没有一个人吸烟。对于交通规则的执行并不仅仅是不闯红灯，不走单行线，而是任何时候必须左边驾驶，即使是在很窄的乡间小道，对方车道没有车辆的情况的下也不能占道行驶。如果左边车道被临时占用，对方车辆优先；如果两方都是长龙，双方一个一个轮流通过。任何时候借道超车，一定是条件绝对允许的情况，即不需要对方车辆减速，不干扰同向车辆的情况下。否则就只能慢慢地跟着，即使前面是自行车也不例外。高速公路的超车道是用来超车的，不得长时间占据超车道；没有一个人会占据硬肩道；遇到消防、救护车时所有车辆减速让道。英国道路有数不清的环岛，开始时候极不适应，渐渐发现，有了环岛，即使你走错道，也很少需要掉头，也几乎不会增加路程，GPS很快给你选择一条合适的捷径。英国是一个崇尚自由的国度，那么自由是在礼让、坚守规则的基础上才能享受，在不干涉别人自由的基础充分享受自己的自由。Round about会有其它更多的选择。

　　英国人工作之外的时间，家庭是第一位，孩子是第一位。没有太多消遣娱乐的场所，对我而言，三个月中不需要照顾家庭，在既没有电视，互联网极又极其糟糕的环境下只能读书，写文章。下面罗列一下三个月时间内完成发表的学术论文：

1. Ruan JG, Li YH, Shan Y, Ru GM. The comparison between children and adults in the hemodynamics and dynamics of fluid shifts of Ringer’s solution before surgery. （通讯作者，完成稿件并投稿）

2. Li HL, Li YH, He R. Sparing effects of sufentanil on epidural ropivacaine in elderly patients undergoing transurethral resection of prostate surgery. Yonsei Med J.2015;56(3):832-837. （通讯作者，完成校验并登出）

3. Li Y, He R, Ying X, Hahn RG. Ringer’s lactate, but not hydroxyethyl starch, prolongs the food intolerance time after major abdominal surgery; an open-labelled clinical trial. BMC Anesthesiol. 2015 6;15:72. （第一作者，完成校验并登出）

4. 单跃, 郑晓铸, 茹国美, 李玉红. 肾上腺素α1受体激动剂对妇科腹腔镜手术患者乳酸林格氏液的液体动力学影响. 中华危重医学杂志. 2015, 8(4): 84-91. （通讯作者，完成校验并登出）

5. Li YH, Shan Y, Lin XZ. Effect of Acute hypervolemic hemodilution of hydroxylethyl starch 130/0.4 on EC50 for propofol at two clinical end-points in patients. Exp Ther Med.（第一作者，完成修改待发表）

6. Li YH, He R, Chen SF, Qu YL. The influence of dexmedetomidine on early postoperative cognition dysfunction and peri-operative inflammation in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Exp Ther Med（第一作者，完成修改待发表） 

7. 何飞燕. 李玉红. 谷丙转氨酶和总胆红素预测CYPA的活性. 中国现代应用药学. （通讯作者，完成修改等待发表）

8.  何锐, 单跃, 茹国美, 李玉红. 书中乳酸林格氏液体和羟乙基淀粉130/0.4（万汶）对腹部大手术术后预后对影响. 浙江大学学报医学版 （通讯作者，完成修改等待发表）

　　留学后的工作设想与打算是将进修学习的麻醉技术和麻醉技巧运用到日常麻醉工作中提高临床诊疗水平；将以患者至上的服务意识和理念贯穿到医疗服务过程，为改善医患关系作出努力；吸收英国文化中积极因素，加强个人文化素养。（麻醉科 李玉红）