迈阿密大学米勒医学院进修学习体会

      有幸通过省卫计委的选拔考试，同时在医院及科室领导同事的大力支持下，我与浙一医院、浙二医院等医护人员一行7人，于2015年7月到达美国迈阿密大学米勒医学院开始为期两个月的进修学习。迈阿密大学米勒医学院附属医院的工作流程和日常的生活模式对我都是陌生而新奇的，很多地方值得学习和借鉴。回想这两个月来的日子，紧张而忙碌，有苦也有甜，无论是临床诊疗，还是科研设计以及外语口语水平，我都感觉收获颇丰。下面就我在迈阿密进修期间的所见所闻做一小结，与大家分享。

      迈阿密大学（University of Miami 简称“UM”），是一所始建于1925年的美国顶尖私立高等学府，是佛罗里达州学术实力最佳和综合排名第一的大学，尤以商学院、法学院、医学院知名。迈阿密大学米勒医学院位于迈阿密市中心西北部，占地约100英亩，建立于1952年，是佛罗里达州首个医学院。米勒医学院有三个直属医院，分别是：迈阿密大学附属医院（综合医院），Bascom Palm眼科医院（专科医院）和Sylvester 综合癌症中心（专科医院）另外还有其附属医院 Jackson 纪念医院， Jackson Holtz 儿童医院(二者统称Jackson)，迈阿密退伍军人医疗中心(迈阿密荣军医院）。这些医院聚集在一起构成了所谓的大学医疗中心，称为“UHealth”，整个医疗中心占有6个街区，庞大的医疗中心总共有1500多名医生，100多门医学专科及亚专科，据说有400多名医师位列全美最佳医师行列。大学医疗系统每年开展1500多个研究及临床试验，涵盖了26个临床学科及15个交叉学科。

      医学院多个专业在全美名列前茅，迈阿密大学医学院拥有美国规模最大的胰岛移植治疗糖尿病中心。美国迈阿密大学附属医院内分泌代谢科在全美名列前茅，其中糖尿病研究所所长、胰岛移植中心外科专家里卡迪(Ricordi)教授，因设计发明自动分离胰岛细胞的整套设备而著名世界，在UHealth的40多个基础研究中心中名列前茅，并将研究成果成熟地商品化运作于多学科领域。迈阿密荣军医院则是美国规模最大的公立医院。Sylvester综合癌症中心，以血液肿瘤和实体肿瘤病人收治为主，同时开设胃肠、心血管、整形、全科等科室。每年收治4000多名新病人，其中有1500名住院病人，开展2400台肿瘤手术，年逾100多例血液病造血干细胞移植，年净利润高达1.2亿美元。每年开展200多个临床试验，研究经费超过3300万美元。

      迈阿密大学附属医院内分泌代谢科在美国及世界上具有较高的知名度，科室历史上曾有1位教授获得过诺贝尔生理医学奖，目前共有10名Attending，采取岗位轮换制度，一次只安排一名Attending在病房会诊工作，全权对所有住院会诊患者负责。其他9名Attending则在教学、实验室、门诊等区域工作，每两周轮岗一次。每周进行一次病房及门诊疑难病例或胰岛移植前病例讨论，科主任和所有Attending必须参加，大家各抒己见，最后就治疗和移植适应症等达成共识。中心不定期有Resident和Fellow来进行Training。

与导师Prof. Atil Y.Kargi合影

与糖尿病专科护士合影

      我的supervisor是Prof. Atil Y.Kargi，他是迈阿密大学糖尿病与代谢疾病教授，研究所和临床带教部副主任。他是美国内分泌领域知名专家，在糖尿病发病机制、β细胞保护研究及胰岛细胞移植方面有很深的造诣，多次受邀在美国ADA年会做大会发言。教授非常忙碌，每周要在多个医院门诊，还担任迈阿密大学医学院研究生课程教学工作，但对我非常热情和负责，根据我的要求和我一起制定了我的进修学习计划。

      美国医院的治疗措施非常规范，同样一个患者到不同的医师那里就诊，诊疗方案是一样的，也就是“同质化”做得很好。医生为病人提供诊治服务，通常遵循指南或有询证医学支持。医生做的每一件事都有一个五位数字的代码，叫做“当前诊治专用码”（Current Procedural Terminology, 简称CPT Code)，由全美医学会负责制定，每年增订公布。医生按代码收费，所有付费机构或个人都按照代码付费。医生用什么代码都要有病历和诊断依据为凭证，接受医师协会监督和政府的审计。这样严格透明的管理把治疗的过程标准化，规范化，透明化，做到有据可查，责任明确，收费可比，极大地提高了治疗的规范性和收费项目的透明度。这里的实验室及辅助科室工作效率很高，绝大多数血化验（除血培养、特异病毒检测等）1个小时即能出结果，几乎所有组织病理学检查次日就能出正式报告。这些都为临床医师工作提供了极大的便利，使疾病的诊疗更为高效。

 

与门诊带教老师合影

      在美国两个月，我主要在私立的迈阿密大学附属医院及公立的Jackson 纪念医院学习。在迈阿密大学附属医院主要是门诊，其门诊有各种内分泌代谢的专科门诊，门诊开诊时间一般为上午8点30分。门诊病人都是预约制，上午最多8-10个病人，下午最多也是8-10个病人，基本上是25到30分钟看一个病人。你会发现这里很安静，看不到像国内大医院里熙熙攘攘的情况，病人们都是通过预约时间错时来到，而且每次医生就只看一个病人，门关上保证病人的隐私不受任何影响，没有国内的喧嚣。所有资料电脑里都有存档，医患双方都互相尊重讨论病情和后续治疗方案，病人依从性佳。病人就诊时首先由护士测量血糖、糖化血红蛋白、身高体重及生命体征，然后安排在不同的诊室候诊。医师到诊疗室时首先敲门征得同意后才能进入，然后向就诊病人介绍随从人员（指访问学者等），征得患者同意后开始询问病情。医患之间非常和谐。对于首次就诊病人，诊疗时间设置为1小时，详细询问病人的情况，并且用电脑记录相关内容，决定后续治疗方案。复诊病人安排时间为25-30分钟。值得一提的是，诊疗室内的病床非常别致，和国内的不同。这里的诊疗床可以作为诊疗椅来用，一般情况诊疗床设成诊疗椅，就诊病人坐在诊疗椅上，需要时可自动调成诊疗床。而诊疗椅上的铺单都是有一次性的纸床单，当更换病人时都由医师更换。医师非常注意手的卫生，每当触碰病人时，首先用快速消毒液（类似于国内的速干手）消毒，然后才对病人进行查体检查。病人和医师交流非常和谐，有些病人甚至用苹果ipad拍照纪录自己体表包块的变化。美国医生工作质量非常高，每位医生门诊都有高级nurse practitioner全程病历记录、处方开具，另还有打字记录员及助手协助其他工作。

      国内媒体经常用看病难看病贵来形容医疗问题，在美国呆的这段时间，我发现私立医院的医疗费用其实也是比较高的。虽然患者的就诊体验非常好，但私立门诊费用挂号费也是不菲，一般至少500$。这样的收费在国内无法想象的。这里所有的特殊检查都要通过保险公司，要写出详细的理由才有可能经过批准，然后再约定时间去做，例如常规的肺部CT平扫需要300美元，加上增强CT要加付1000美元；ICU的每天住院费用是2500美元（不含药费）。

      与私立的迈阿密大学附属医院不同，在公立的Jakson医院门诊的病人很多，预约时间很长，有时长达1-2月余，当然费用明显比私立门诊便宜，一般只要几十$。这里是住院医师、fellow医生成长的摇篮，每次门诊3小时左右，仅看3~5名病人。科室每天派出2名attending指导他们门诊的诊疗活动。住院医师、fellow先花15分钟左右进行问诊、查体，制定初步诊疗方案，然后离开诊室，到不远的Attending办公室里向一位Attending进行汇报。Attending和住院医师、fellow进行一对一的详细讨论，有时还会有其他住院医师、fellow加入讨论，过程可长达20分钟，非常从容，Attending有义务解答住院医师的所有问题。之后Attending和住院医师、fellow一起回到诊室向患者交代诊疗计划。因此每次门诊，实际上是住院医师、fellow和Attending针对数个病例进行的详细的病例讨论。这种门诊住院医师、fellow收获往往很多，但是国内往往住院医师是不能单独出门诊的。美国这种形式也使住院医师充分了解了多发病、常见病的处理以及慢性病非急性期的维持治疗。

      如果患者需要其他学科协助治疗，这里有特定的会诊制度，首诊会诊医师会就患者的病情一直随诊并指导治疗直至出院。诊疗产生的费用都属于会诊医师的工作量，因此一名患者的会诊费常常会高达1千至数千美金以上。内分泌代谢科室每天有1名attending带领fellow、resident负责整个UHealth病区的住院病人会诊工作。13点30分之前Fellow和resident进行预查房（Preround），将患者症状及阳性体征以及当天的血化验报告结果记录在表格及鱼骨图中复印好数份，待Attending 14点后来查房时人手一份。Attending会和患者做非常好而仔细的沟通，查房通常需要持续到傍晚甚至晚上。所有医嘱由 Attending授意，Fellow采用移动查房电脑系统随时录入并能迅速得到执行。移动查房工作站同时可以连接外网，如有需要可随时通过外网查询相关的医学文献。查房结束后，每天都必须由Fellow级别以上医师亲手书写病程记录。这里还需要提到的是美国的专科护士制度，专科护士必须接受数年的专科培训，具备硕士学位并且通过考核注册。他们几乎拥有相当于国内主治医师的工作权限。如糖尿病专科护士能独立为病人开医嘱、完成糖尿病教育宣教，甚至独立看门诊，是临床医生非常好的助手。

      迈阿密大学糖尿病研究所（Diabetes Research Institute）是美国唯一的以治愈糖尿病为目标的研究所，与全世界各国其他知名研究机构协作，开展以细胞为基础的糖尿病疗法的综合性研究。建立35年来，迈阿密大学糖尿病研究所在胰岛细胞移植治疗糖尿病领域获得了非凡成就。迈阿密大学糖尿病研究所由所长里卡迪博士（Camillo Ricordi, MD）领导。里卡迪博士是世界上最著名的细胞移植专家，担任美国细胞移植学会主席、美国全国糖尿病研究联合会主席，国际胰岛细胞和胰脏移植学会主席。同时，他在世界各大糖尿病和器官移植、细胞移植学术机构和学术刊物中担任重要职务。里卡迪博士1988年在Diabetes杂志上率先提出人胰岛自动分离技术，称之Ricordi方法，并广泛应用于实验研究与临床研究。在迈阿密大学附属医院已有200多名患者接受了胰岛移植治疗，在目前接受这种治疗的病人中，80%在一年内停止胰岛素注射，能依靠自身的胰岛细胞产生胰岛素，逆转糖尿病发展，向彻底治愈糖尿病迈出了关键的一步。

      近几年里卡迪博士领导的研究团队正在采用替代胰岛β细胞来源的异体胰腺组织、胚胎干细胞、成人干细胞等进行研究。针对经门静脉肝内移植途径的缺陷，目前正在研究采用生物工程技术和促血管生长因子(VEGF) ，通过腹腔镜在大网膜囊或皮下建立新的血管分布装置，然后再将胰岛细胞植入,试图建立更好的移植部位，减少使用大量免疫抑制剂带来的不良反应。

进修集体照

      以上是我在美国进修学习的收获。二个月的美国研修经历，我在一定程度上了解了自身和他人的异同，接触和感受到了世界前沿的医疗技术水平。在今后的工作中，我将借鉴她们人性化的诊疗服务，把好的作风和经验运用到我们的工作中，以提高工作质量，最终，提高病人的满意度。希望自己能将所学更好地服务于病人，同时为医院及科室的发展做出应尽的努力。再次感谢各级领导和科室同事、家人对我的一贯支持，这样的机会对于我来说是难能可贵的，从中所汲取的营养令我受用终生。(内分泌代谢科 楼大钧)