英国皇家自由医院进修总结

      今年年初，经过浙江省卫生与计划生育委员会国际合作处的英语笔试和口语面试等层层选拔后，我与我院其他三位优秀的年轻医生有幸参加了为期三个月的英国进修项目。在医院领导的大力支持下，科教处、我科同事的帮助下，我于2017年5月21日顺利抵达了此次学习的站点——伦敦。英国著名的文学家Samuel Johnson曾经说过，“如果你厌倦了伦敦，你就厌倦了人生”，伦敦是老牌的国际化大都市，传统与时尚，本土与外来，冷漠与温情，奢华与简朴完美地融合在一起。而对于我们医务工作者来说，能来到英国学习先进的医学理念、知识之外，对于世界上最大的国家免费医疗服务体系——英国的NHS系统是如何运作，有何利弊，也是想了解和学习的一部分。

      本次英国学习的医院是位于伦敦北部的皇家自由医院（The Royal Free Hospital）,是一家创始于1828年，拥有百余年历史的世界知名医院，也是英国第一家为穷苦人民提供免费医疗，首家接受女性为医学生的医院，该院英文名中的free原意是免费的意思，经过历史的变迁与沉淀，现将free译为自由。目前是英国最大最先进的教学与研究型医院之一，也是全球排名第七的伦敦大学学院（UCL）的附属医院,拥有1500张床位，以及来自100多个国家的10000多名员工，开放、包容是Royal Free一贯的理念。该院以器官移植、淀粉样变、感染、神经内分泌肿瘤、整形与重建等专业见长。

本文作者在Royal Free Hospital门口

     一、英国国民保健服务体系（National Health Service, NHS）

      在2012年伦敦奥运会开幕仪式上，伦敦向世人展示了最能代表英国的两项内容：一是J.K.罗琳与她的《哈利波特》；二是为全体英国人提供免费医疗的NHS系统做出贡献的医护人员。NHS是英国社会福利制度中最重要的部分之一，它的核心原则是：不论收入多少，人人享有统一标准的医疗服务。NHS的资金主要来源于税收。NHS提供的医疗服务实行以社区为主的基层医疗和医院为主的两级服务制。每一个英国公民或合法居住在英国6个月以上的外国人可享受NHS的免费医疗，但需在家居附近的全科医生（General Practitioner,GP）诊所注册，看病首先预约GP，任何进一步的治疗或检查必须经过GP向上一级医院转诊。第二层次医疗以医院为主，包括急诊、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等。本人在英国学习期间不幸跌倒，手掌撑地，导致左腕Colles骨折，深度体验了一下NHS的利弊。有利的一点是，在英国，不论英国公民，还是在英国短期旅游、学习的外国人，急救（包括救护车等费用）、急诊这一块均是免费医疗，只需要告知姓名和出生年月日即可，医务人员的态度也非常好，在医生接诊之前，急救人员、护士都会主动介绍自己，仔细询问病史，关心病人的情绪，询问疼痛是否能忍受，是否需要止痛药物以及是否需要提供食物等。会让病人个性化选择喜欢的石膏颜色。弊端在于效率低下，在急诊室内病人为数不多的情况下，从接诊、拍X片、石膏外固定等所有操作完成，总共历时7个多小时。其次门诊随访期间，由于短期居住者没有GP，不能享受免费医疗，以海外医疗的模式就诊时，不论随访是否有检查，是否只是简单告知注意事项，每次随访均收费220英镑。一个简单的Colles骨折收费高达1100英镑。一个医疗体系不可能尽善尽美，免费医疗的背后也存在着效率低下，资源浪费等弊端。我们去学习国外先进服务理念的同时，也感触中国医务人员为广大人民群众提供高效医疗服务时所付出的努力。

      二、皇家自由医院

      我们在皇家自由医院学习虽然只有短短的3个月，但是即使只有3个月的学习时间，皇家自由医院对于我们的学习的安排体现出了英国人的严谨的态度。进入临床前我们每一个团员均需要接受入职前健康体检，每一个团员预约体检的时间精确到了“分”。皇家自由医院国际合作部在我们进入临床前还给我们安排了医院感染控制、消防、着装要求等课程，其中关于“痴呆”（dementia）相关的课程尤其让人印象深刻，也让我们意识到，“痴呆”不仅仅是记忆力的下降，也包括情感、认知的障碍，医院内随处可见的相关海报也时刻提醒着医务人员，对患有“痴呆”的患者主动介绍自己，保持友好的态度，这可以显著缓解患者的不安情绪，帮助他们的治疗。痴呆与糖尿病之间也存在着千丝万缕的联系，甚至新的研究认为阿尔兹海默病是“脑部糖尿病”，在这些患者的脑部组织中也存在着“胰岛素抵抗”这样的表现。而且因为糖尿病人群中老年患者比例高，其中隐藏着潜在的“痴呆”人群，如何在临床工作中指导这部分患者进行药物的调节，更好地控制血糖是一项很有意义的工作。

医院墙壁、电梯旁随处可见的关于关爱“痴呆”患者的海报。

      且医院安全部门为我们每一位团员制作了胸牌，方便我们出入病房、门诊、食堂、图书馆。最为贴心的是，图书馆特意为我们团开设了文献检索、临床试验设计等课程，在文献查阅方面给了我们很多的帮助，每完成一次课程，还会颁发相应的学习证书。同时国际合作部门对我们不同专业的医生都安排了指定的导师，为我们每一个团员准备了各自专业组的背景、科研领域的相关成就，以及科内每位医生的介绍、代表论文等。给我们准备的timetable里详细地将各位专家的门诊、查房、MDT时间一一列出。细节之处体现着皇家自由医院严谨的态度以及对我们浙江团的重视。

皇家自由医院为我们不同专业的临床观察者量身定制的时间安排表

三、皇家自由医院内分泌团队

皇家自由医院的内分泌团队是非常优秀的团队，他们拥有着全英第一的神经内分泌肿瘤诊治中心，有着胰岛细胞移植技术以及糖尿病足诊治的多学科团队。在这三个月内我有幸跟随我的导师Dr Miranda Rosenthal、以及著名的神经内分泌肿瘤专家Dr Bernard Khoo学习糖尿病以及神经内分泌肿瘤等相关疾病。与我国大多数医院不同，皇家自由医院内分泌科没有固定的病房，他们的病人遍布全院，住院病人中有25%左右的病人患有糖尿病，当其他科室的糖尿病病人血糖波动超过他们设定的“阈值”时，他们的电脑会有“报警”，提醒糖尿病团队的护士以及医生前往相关科室进行诊治，因此我们查房时需要不同楼层跑动，耗费不少体力。在英国，糖尿病专科护士可以查房、下医嘱调整药物控制血糖，也可以出门诊。糖尿病专科护士还定期在全院内召开相关的培训会议，比如胰岛素泵的安装、低血糖的处理等。

在临床诊治中，人文关怀随处可以，每次门诊或者查房时，我们的上级医生都会向他们的病人介绍自己的身份，同时将我们介绍给患者，取得病人和家属的同意后再进行病情的讨论以及查体。记得一次在病房查房，一位患有糖尿病酮症酸中毒的患者因病情较重，只能卧床与我们交流时，我们的教授Dr Patel立即在床边蹲了下来，握着病人的手，眼神与患者平视，以表示对患者的尊重。

在跟随Dr Miranda Rosenthal出门诊时，对我触动最大的是，这里的患者对自身的病情、对药物的作用，如何处理可能出现的低血糖，何时需要检查相关的项目，都非常清楚，这除了每位病人有足够多的时间可以与医生进行交谈之外，更重要的一点，患者们可以轻松地在互联网上找到正规的网站进行搜索相关的内容，每一个关键词都有详尽的解释和图片介绍。这不光需要我们医护人员对患者做好教育工作，整个社会亦需努力，为患者创造一个科学的、安全的网络环境，帮助患者更好地了解自身的疾病。

每个诊室里均有2台电脑，1台可以连接外网，医生通过外网推荐患者合适的疾病教育网站

      在Dr Bernard Khoo的神经内分泌肿瘤门诊中，泌乳素瘤、生长激素瘤、MEN、甲旁亢、肾上腺腺瘤等疾病非常的多见，与国内不同的是，这些被诊断为各种罕见疾病的患者如果不是在诊室遇见的话，你根本发现不了他们是患者的身份。每个病人对疾病的态度非常积极，配合着医生治疗，生活质量与常人无异。这与皇家自由医院内分泌、神经外科、泌尿外科、肾内科等多学科协作是密不可分的。病人无需各个科室找相关的医师就诊，首诊负责的医师会在每周一安排好多学科的病例讨论，为患者制定好合适的治疗方案，安排好术后的随访，每一步都是有据可循。

     此外，皇家自由医院的糖尿病足团队也是让人耳目一新的，整个糖尿病足团队有骨科医师、血管外科医师、内分泌医师、康复科医师、感染科医师、换药师、药剂师联合组成。我们有幸跟随糖尿病足团队进行过全院查房，每个病人在病床前就可以接受多学科医师的会诊，有骨科医师对疾病的判断，血管外科医师对患者的血管条件进行评估，内分泌医师对血糖进行调整，感染科以及药剂师联合进行抗生素的调整，康复科医师对疾病后期如何进行锻炼给出意见，最后由换药师给予床边换药。整个过程如行云流水般顺畅，团队协作精神值得我们学习。

参加Royal Free医疗集团旗下的Barnet医院的糖尿病足MDT大查房

      四、伦敦大学学院（University College London,UCL）相关课程

      除了在医院进行临床观摩，参加医院内、科室相关的学习课程之外，第三方SINOLINK公司还在每周五为我们安排了在UCL学习的相关课程，包括NHS医疗系统的概述，GP承担的医疗责任，医务人员极其重视的Dementia,成人与儿童的安全防护，酒精与药物成瘾、糖尿病健康教育等课程，课程内容丰富，教学形式多样，包括小组讨论，个人发言，正反方辩论赛等等，对于我们思维的开拓，口语能力的提升都是有非常大的帮助。并且在学习结束时为我们颁发了证书，也是极大提高了我们的积极性。

参加Sinolink组织的初级及社区保健项目培训获得的证书

在Royal Free Hospital完成为期三个月临床观察学习后获得的证书

      在伦敦学习的三个月，从一开始的陌生、慌乱，到有条不紊、依依不舍，这其中有这座城市独有的魅力，有同伴们相互的扶持，有对先进知识，人性化服务理念的向往与追求。短短的三个月，对于对英国医疗系统的认识也许只是冰山一角，但这已经向我打开的世界大门，让我亲身体会到英国医疗的先进性，同时也认识到自身的不足，以及今后改进的方向。在今后的工作中，要加倍努力学习世界先进的技术，尊重患者的隐私，保护他们的权益，为绍兴人民群众提供更优质的医疗服务！（内分泌代谢科 潘晓洁）