英国皇家自由医院进修总结

      今年5月到8月我有幸参加了浙江省卫生厅组织的赴英国进修团，本次进修团共34人，其中32人在伦敦地区，2人在英国西南地区，我有幸被分在了伦敦地区的皇家自由医院，这是一家有着180余年历史的综合性医院，也是伦敦大学学院（UCL）的附属医院。感谢卫生厅的组织安排，感谢医院领导的大力支持，让我有机会深入了解英国的医疗体制，学习先进的医疗技术，同时感受到了自身的不足和今后努力的方向。

      一、英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）

      NHS是英国人引以为傲的全民免费医疗服务体系，成立于1948年，其理念源于二战后流行于欧洲的凯恩斯主义。NHS的经费绝大部分来源于税收，约占英国GDP的10%，是英国社会福利制度的最大项目开支。NHS遵行普遍性原则，凡有收入的英国公民都必须参加社会保险，按统一的标准缴纳保险费，按统一的标准享受有关福利，医疗服务不是依据患者的支付能力，而是依据临床需要来决定。目前NHS共有雇员160万，是全英国最大的雇主。NHS体系分两大部分，第一部分是以社区为主的初级医疗保健服务，包括家庭医生（General Practitioner,GP）、牙医、药房等，每个英国居民都必须在居家附近的GP诊所注册，看病首先需预约GP，如需进一步的诊治则必须经由GP转诊。第二部分是以医院为主的次级医疗保健服务，包括急诊、专科门诊、手术治疗和住院护理等。另外NHS实行预约制，没有预约不得到医院就诊，当然急诊除外。分级诊疗和预约制是目前国内学习英国医疗体系的重要内容。初级卫生保健系统提供90%以上的初级医疗服务，只将不到10%的服务转到医院服务系统，因此避免了医疗资源的浪费。但由于医院就诊必须由GP预约转诊，患者等待时间可能过长，因此部分民众会接受自费的私人医疗服务，或购买私人医疗保险来支付私人医疗开支。

      近年来，NHS面临的问题和矛盾也越来越突出，资金不足和效率低下是最受人们诟病的问题。随着人口的增加和健康质量要求的提高，NHS的医疗服务已远远不能满足人们对医疗服务的需求，因此NHS也需要通过不断的改革来适应新的形势。

      二、英国皇家自由医院（Royal Free London NHS Foundation Trust，RFL）

      英国皇家自由医院位于伦敦北部的Hampstead区，是伦敦地区五家大型医院之一，也是伦敦大学学院（UCL）的附属医院。它成立于1828年，是由一名叫William Marsden的外科医生创建的。据说William Marsden医生有一天在一间教堂门口发现了一个重病的小女孩，因为她支付不起医药费，所以没有一家医院愿意接收她，小女孩2天后过世了，这件事对William Marsden触动很大，不久后他便创立了一个小诊所，给付不起医药费的穷人看病，所以叫Free。1837年伦敦遭遇了霍乱疫情，当时这家医院救治了大量霍乱患者，所以维多利亚女王授予医院Royal(皇家)的名号。今天该院已发展成为拥有三个院区，床位1500张，员工来自100多个国家，员工数10000名，年营业额9.24亿英镑的大型教学及科研型医院，每年接诊来自世界各地的160万名患者。它是全英患者死亡率最低的医院之一，也是院感防控做得最好的医院之一。

      三、英国医师培训体系

      在英国，成为一名医师同样要经过辛苦漫长的培训过程。英国的医学院一般是5-6年（普通本科3年），毕业后先完成2年的基础培训（foundation year）,之后按照GP或专科医师分别培训，GP一般培训3年，而专科医师则根据专业不同培训5-9年不等，培训期间在consultant的指导下完成各项临床工作，专科培训完成后才有机会成为一名consultant（主任医师）。而正是因为医师较高的社会地位、良好的职业前景，才会有优秀的年轻人愿意走上漫漫培训之路。

      四、人文关怀

      在英国皇家自由医院学习的3个月里，让我感触最深的便是它的人文关怀。医院的价值观是：主动地欢迎（positively welcoming）、积极地尊重（actively respectful）、清晰地沟通（clearly communicating）、可见性安心（visibly reassuring）。这一价值观不是一句简单的口号，而是深入医院员工心中，体现在日常工作的方方面面。比如医院特别注意患者的隐私，每一次的临床观摩都必须征得患者的同意，医务人员携带的所有含患者信息的纸张都不可以将文字露在外面，当学习资料需带出医院时必须将患者信息一栏遮盖。比如为了让患者有宾至如归的体验，医院的每一个员工都会微笑着热情地和你打招呼，当你迷茫时，随时有人会上前询问是否需要帮助，门诊时医生会主动到诊室门口迎接患者，和患者及家属亲切的问候和握手，并主动介绍自己和同事，无论门诊还是住院查房，结束前医生都会反复询问患者是否还有疑问。医院的各项工作在细节处均体现了以患者为中心的宗旨，住院患者穿防摔倒袜，卧床病人穿弹力袜，任何检查或治疗都必须做好患者的保暖工作，患者在检查中的任何不适都会得到医务人员的细心宽慰和鼓励，结束时的一声“well done”也是大大的安心丸。因此，在皇家自由医院我们看到的是和谐的医患关系，患者及家属对医生的充分信任，即便是那些危重症患者或操作中遇到严重并发症的患者，都没有国内医院里的剑拔弩张，我想这不仅仅是因为英国的免费医疗，还有医院的人文关怀、医患的有效沟通、民众拥有基本的医学常识以及网络获取医学知识的准确和便捷有关。

      五、多学科合作

      本次学习中见到的各种多学科合作模式也让我感触很深。MDT即Multi-disciplinary team，近些年也在国内医院中逐步推广，但常常流于形式。在皇家自由医院，各种MDT会议是临床工作的常态，会议往往由MDT秘书负责组织和记录，每个疾病主题一周举办一次，内科医师、外科医师、专科护士、放射科医师、病理医师、营养师等等均会参与，讨论的病例包括门诊患者和住院患者，既有新诊断病例也有随访病例，除了讨论目前的诊治方案也有后续的治疗及随访方案，以此来保证患者的最大获益。MDT会议之全面和细致让我感慨， 多学科合作确实在诊治方案的制定上发挥了巨大的作用，是患者获得最合理治疗方案以及全方位支持的关键。我觉得在多学科合作方面我们要向英国医院学习。

      六、胃肠科

      本次我学习的科室是英国皇家自由医院胃肠科，我的导师是Dr Christos Toumpanakis，他的专长在神经内分泌肿瘤方面。胃肠科以神经内分泌肿瘤为特色，它的neuroendocrine clinic在全英国是响当当的专科门诊，该门诊设在每周一，也是一周中最忙的一天，病人来自全国各地。Professor Martyn Caplin是本学科的负责人，他是前英国神经内分泌肿瘤学会主席，现为欧洲神经内分泌肿瘤学会主席。医院的内镜中心是伦敦开展双气囊小肠镜的两个中心之一，提供全方面的内镜诊治服务，Dr Edward Desppot在小肠镜及ESD方面有很高的造诣。在3个月的进修中我主要跟随Dr Christos Toumpanakis、Dr Edward Desppot、Dr Charles Murray、Professor Martyn Caplin重点学习了IBD、NET的诊治以及双气囊小肠镜、ESD等内镜技术。

      七、感想

      三个月的进修时间很短，我看到的也只是英国医疗体制的冰山一角，但NHS体制的优点还是显而易见的，如分级诊疗使医疗资源得到合理分配和充分利用，医患关系和谐，医务人员待遇良好并有充足的假期等等。但是NHS系统也有不足的地方，如专科门诊预约时间长、择期手术等候时间长、由于GP水平参差不齐而导致的漏诊误诊等等。虽然随着人口的增加和健康质量要求的提高，NHS的医疗服务已不能满足人们的医疗需求，但就目前而言，NHS系统还是利大于弊的。此次进修不仅让我打开了眼界，提升了专业技术水平，也发现了自身的许多不足以及今后该努力的方向。非常感谢医院给我这次机会，让我拥有这次难忘的异国进修经历，我将在今后的工作中把学到的知识用于临床，把人文关怀付诸实践，从而更好地为患者服务。(消化内科  罗俊)