德国学习总结

      感谢医院科室领导的关系及科室同仁的支持，使我有幸于2017年6月至9月赴德国Erlangen-Nuernburg University Waldkrankenhaus St Marien医院脊柱中心学习。回首近三个月的学习，短暂而充实，不仅让我在专业领域收获颇丰，也让我真切感受到了德国浓厚的人文气息。

Erlangen

     我学习的医院位于巴伐利亚州的Erlangen市，距离巴伐利亚州第二大城市Nuernburg约20分钟车程。德国著名的Erlangen-Nuernburg University和西门子总部便坐落在此，还有多家医院集各类医学研究中心，以至于人们常常说Erlangen三分之一的人口是西门子工作人员，三分之一是学生，三分之一是医疗相关人员。Erlangen-Nuernburg University是德国杰出的研究型大学之一，成立于1743年，包括11哥学院，分布于Erlangen（9个）和Nuernburg（2个），这里曾经培养出4位诺贝尔奖得主及一位总统。其医学院同样为德国最著名的医学院之一。

St Marien 

    St Marien医院属于圣弗兰西斯修女会，始建于1945年，是Erlangen-Nuernburg University附属医院之一，医院以骨科、泌尿外科见长，骨科中西属于大学骨科医院，侧重于脊柱，年脊柱手术约2000台左右。医院有层流手术室10间，分两个区域，其中5间属于骨科专用手术间，手术间的配置非常完善，每个手术间都标配C臂机、Maqute专用手术床，2间脊柱专用手术室更是标配了蔡司最新手术显微镜及西门子3D导航系统,为手术提供了极大的便利。

Professer

    我的老师是赫赫有名的Prof. DR.Med. Boehm. B, 他是Erlangen-Nuernburg University的教授，德国顶级脊柱外科专家，英语非常流利，教授先前从事胸外科、普外科及血管外科多年，后转而从事脊柱外科，专业知识渊博、临床经验丰富，擅长几乎所有的脊柱手术。无论前路、后路、侧方入路，无论是脊柱退变手术、侧弯手术、感染翻修还是肿瘤，Boehm教授都得心应手，常常在谈笑间完成了手术最困难的步骤。而且教授非常乐意指导，术前会和我们一起读片，总是问我如果是我来做会选择什么手术方案，遇到我有疑问的地方还会亲自给我画图。Boehm教授有一个团队，共6位医生，每一位医生都经验丰富，除了教授在周一、周四固定手术外其余医生分别在周二、周三及周五手术，团队年手术量约2000台。教授团队的门诊部在Nuernburg一个8层的写字楼内，该楼内都是各个专科医生的门诊部，大楼设施的配备也非常完善，CT、MR等检查设备应有尽有。教授的团队位于4楼，占了半层楼的面积。6位医生每人一个独立诊室，有一个注射室用来做局部阻滞，内有C臂机，还有病人休息区，会议室，病人等候区等，共有10个护士在诊所内工作，环境宽敞、安静、舒适，运作流畅。

Surgery 

    三个月期间共上台参加了近70台手术，手术类型包括：腰椎单纯减压、减压动态内固定、减压内固定融合、腰椎外侧横突间入路单纯减压、胸腰椎内固定松动翻修、腰椎前路融合、脊柱侧弯矫形、颈椎椎管成形、颈椎前路减压融合、脊柱肿瘤切除重建、上颈椎陈旧骨折切复内固定、椎体成形等等。

图：分别为与教授一起做脊柱侧弯矫形、胸椎前路、显微镜下腰椎髓核摘除。

      这里的手术有两个特点：规范，微创。在这里我看到了规范这一手术原则最严格的贯彻。手术之前一定会进行Time out。所有的椎弓根钉置入都使用导航。按照Boehm教授的话讲，虽然凭经验置钉更节约时间，但是使用导航可以将准确率提升约20%，所以使用导航是更安全更规范，而且他会在导航下置钉结束后再次使用C臂机透视确认，严格按照规范流程。另一个例子，我们知道TLIF是一个非常常规的腰椎后路融合手术，国内的医生完成这个手术平均约为150分钟，可教授做这个手术需要180分钟甚至更多。原因在于他把大量时间用于处理椎间隙以及植骨，非常仔细地处理上下终板尤其是前侧以及对侧，取髂后上棘大量自体骨以及大量同种异体骨打压植入椎间，直至透视可见纤维环内植骨充盈膨隆超过椎体前缘。所以，教授从做脊柱融合手术至今，椎间不融合率为0. 而微创的思想，不仅体现在对手术方式以及内植物的选择，也体现到具体的每一个手术步骤。止血一般使用双极电凝，椎弓根螺钉一般选择经皮螺钉，手术节段尽量选择责任节段，没有明显不稳的腰椎退变性疾病一般不选择融合等等。尤其是腰椎单纯减压，都在显微镜下完成，手术切口小，组织损伤少，暴露清晰，还可以凭借手术床的有效翻转，一侧入路做到双侧有效减压。70%的脊柱外科手术都在显微镜下完成，在高倍显微镜下放大视野增加了组织清晰度、层次感，使用小而精细的显微器械，不但微创而且提高了安全性。

Impression 

      注重细节患者至上 

      在这里，对病人的关怀是无处不在的。对每一位手术患者，麻醉前麻醉师及护士都会与其耐心交流，开开玩笑讲讲笑话缓解其紧张情绪。俯卧位患者头面部都会带上专用支具保护，同时使用各种硅胶软垫保护关节避免压疮。术前消毒时护士都会在躯体两侧填塞手术巾预防消毒液下渗，术中注重体温的控制，常规使用暖风保暖毯，术中输液根据患者情况常予加热，而术中冲洗的生理盐水也是经加热的，因此很少见患者手术完毕后寒战及术后感冒等情况。术中各种输液，特别是麻醉药物均以微泵输注，每台手术至少同时使用4台微泵，精准控制给药，及保证了麻醉效果也利于术后迅速清醒，减少药物反应。Maquet手术床可通过自动升降系统从固定床基座上转换至移动座，方便转运特殊患者，减少搬动次数。院内所有通道都是无障碍通行，低斜坡走廊，方便病人轮椅进出；医院大厅地面上有明确箭头指引，避免患者找错地方；院内所有大门均为感应式，方便进出。

      严谨的管理 

      手术室的更衣室为“品”字型设计，进出均为单向，医生进入衣帽间后不能向外开门，只能直接进入手术室走廊，而手术结束，医生进入另一间衣帽间脱去衣服、鞋子就不能再返回手术室走廊，这样有效降低了医院性污染可能。洗手池设有计时器，严格管理洗手时间，保证无菌质量。手术室物品存放有序，且器械植入物等都通过条码系统半自动管理，基本上术者临时需要或许的器械材料都能在极短的时间内获取。每天手术通知单贴在墙上，除了患者一般信息及手术名称外还包括手术所需各种特殊设备。从病人接入麻醉室开始，麻醉师、护士便严格核对病人并签字、留置静脉通路、插管、留置导尿、插胃管、进入手术室主刀医师再次核对病人信息，切皮前术者再次与麻醉师核对病人信息，手术结束时主刀医师、麻醉师及护士一同协助翻身，3-5分钟内拔除气管插管，10分钟内撤离手术室并接入第二台患者。所有护理操作及流程都做相关登记，甚至包括手术医生穿戴的手术衣及手套规格。所以管理严谨、有序、高效。

      三个月的时间实在太短暂了，美丽的德国，宁静安逸的Erlangen，亲切热情的人民，勤奋专注的医院同仁，留给我太多太多美好的回忆。（何磊）