在浙江省卫计委、中德科技交流基金会和绍兴市人民医院领导的大力支持下，我有幸成为了第62批赴德医疗交流团队的一员，于2018年6月6日至2018年8月27日在德国GREIFSWALD大学医院脊柱外科进行为期3个月的培训学习。时间过的飞快，回想这三个月，心中感慨万千，德国社会成熟的福利制度，医院高度发达的管理模式，德国医生精湛的技艺无一不给我留下了深刻的印象。这段学习过程使我开阔了视野，看到了先进的手术技术，先进的欧洲文明，在专业技能及语言交流方面得到明显提高、受益匪浅，对我以后的生活、工作都将产生深远的影响。现将德国学习见闻，总结一些个人的感触。
一、大学、医院及科室简介
GREIFSWALD大学始建于1456年， 是德国历史最悠久的大学之一，是北欧最早建立的大学之一，产生过三个诺贝尔奖获得者，在德国享有很高的声誉。两位校友曾担任过德国首相，其中一位是被称为铁血宰相的德意志帝国首任首相卑斯麦。
GREIFSWALD大学医学院是德国历史最悠久的医学院之一，2007年全德国34所医学院校排名中，该医学院以其综合实力排名第二，该医学院还拥有19个医学研究所，其中药理、免疫、内分泌等的研究世界知名。GREIFSWALD大学附属医院是梅克伦堡-前波美拉尼亚州最大的医院，拥有床位800余张。医院旁边就是医学院的餐厅和图书馆，非常方便。医院内部布局合理，宽敞明亮，走廊座椅一尘不染。
神经外科是医院的特色科室（包括脑外科和脊柱外科），有两个病区，约60张床。科主任Henry W.S.Schroeder教授，是德国内镜和神经导航外科学会执行委员，在神经内镜手术，神经导航手术和显微神经外科手术方面造诣甚深，主要负责颅脑手术。科室脊柱手术主要由Muller教授负责。GREIFSWALD大学附属医院脊柱外科主要治疗脊柱的退行性疾病，如颈椎病，腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄， 脊柱侧弯等。除器械精良/设备先进外，德国医生严谨的工作作风与诊断、治疗的程序化操作给我留下了深刻的印象。
二、学习体会
1）制度完善，操作规范，治学严谨
患者从社区医院检查，治疗到转诊上级医院，进一步的诊疗包括术后康复治疗、随访都有一套完整的规范，非常细致，这就决定了每个病人患同样疾病所获得诊疗都是一致的，医疗资源共享避免了重复检查所造成的医疗资源浪费。制度完善，所有的事情都有章可循，避免了医患矛盾。各部门之间各尽其职，相互协作。
德国的治疗规范贯穿于治疗的全过程，并且有非常详尽的标准，手术方式和手术范围必须经过科内讨论后制定；在手术中，即便是电刀的使用也需要按照规范；病人术后的康复也有规范。这些规范保障了患者能得到最客观的，最有效的治疗手段。
德国医生非常注重客观的证据，当他们提出一种观点，必然会伴随很多客观的依据，以及相应的指南。所有诊断及治疗方案均以客观数据为准，使所有患者都能得到最标准的治疗。
德国对医院和医生的评价也非常重视数据，联邦政府有专门的医疗质量控制办公室，也有独立于政府之外的医疗控制委员会，由于全德国的病例系统是统一的，也非常详尽，他们可以按照标准，客观的评价医院的水平。
德国人非常注重细节，我所在医院的神经外科（包括脊柱外科）所有手术最多两位医生做，得益于非常齐备的手术器械，每台手术的器械多大几十至上百种，不同的解剖部位，不同的组织都有相应的器械，同一种器械有用各种不同的型号，手术操作非常顺手。就连手术室内每个开关都有编号，像德国的鸡蛋一样，你甚至可以找到它是哪个工人安装的。
2）德国的医疗保障体系
德国是一个高税收国家，同样是一个高福利的国家，所有的人都享受社会福利保障，而医疗保障是社会福利中最重要的环节。每个德国人每年缴纳40%收入的税款，其中15%作为医疗保险，其入院的费用几乎全部免费。德国医院的建设，仪器的采购，医院的规模和设置，医生和护士与病人的比例也全部由国家统一资金投入，按照统一的标准进行。根据各州的地域和人口，设置相应的综合医院和专科医院，各医院间有健全的转诊制度，不存在有些医院人满为患，有些医院没有患者的情况。德国医生和护士的数量也是根据每个州的人口和病种统一配置的，医生分为专科医生和全科医生，专科医生是可以多点执业的。
3）德国的医生权益和病人权益
德国的医生权益和病人权益都受到法律的保护，医生和病人是治疗的主体，其中并不包括家属，医生在术前的处置、术中的操作、术后的恢复都需要按照临床指南进行，对病人的告知书也是全德国统一的，每种手术都有定制的告知书，上面详细地用文字、图片和表格介绍了手术的方式，可能的并发症，手术前医生必须和病人本人详尽的说明，病人充分理解后方能签字认可，一旦出现问题，只要医生按照指南进行了正确的处理，医生可以免责。这里的再手术率很高，在这三个月中，我看到了多个因种种原因导致再次手术的病人，但没有看到医疗纠纷。我想这与医患之间的信任和德国医生严格按照指南操作的作风有很大关系。
德国医生真正做到了工作是生活的一部分，工作为了更好的生活，GREIFSWALD医院医生每年每个医生除正常节假日之外，还享受3周的强制带薪假，我们的Schroeder教授自豪的跟我说，他1年拥有6周的休假。在休息时间，医院的一切事情与你无关。
4）专科设备介绍
GREIFSWALD医院拥有一流的现代化手术室，各种先进的专科设备和手术器械一应俱全，配有高清显示器，对于不上台手术的参观者，视野仍然非常好。手术室工作人员态度严谨，工作流程衔接井然有序。
手术室配备以下设备：
1.MAQUET全电动手术床，配有无线控制器，高性能充电电池，可在无电源状态下满足50次以上的手术需求。碳纤维材料，可透过X线，不影响术中透视和三维扫描。每一次接台手术，除手术室常规消毒外，手术床都是要更换的。
2.ZEISS手术显微镜。目前世界上最先进的手术显微镜，采用高分辨率、高清晰度光学系统和显像系统，可对病灶组织放大6-100倍进行观察。在该科室，术中所有需要显露神经的操作，均在显微镜下进行，放大手术区域，视野更清晰，可减小神经损伤风险，并可保存手术过程录像，以便必要时进行调阅和归档。
3.BRAINLAB手术导航系统。该系统具有先进的三维成像技术，术中提供实时准确的3D影像。对于脊柱螺钉置入困难的病例，如脊柱畸形，脊柱侧弯，上颈椎上胸椎，骶骨翼等，主刀医生会选择使用手术导航系统，增加置钉准确性和安全性，提高置钉效率。
4.SIEMENS ARCADIS Orbic 3D C-arm，可行术中三维成像，检查螺钉位置。并具有打印功能，图片作为医疗文件放入病历存档。
5.术中神经电生理监测。针对脊髓内病变，脊柱矫形等术中神经损伤风险较高的病例，使用术中神经电生理监测，提高手术安全性。
6.德国Soring SONOCA300超声骨刀。Muller教授认为，超声骨刀在脊柱翻修手术中的优势尤其突出，由于第一次手术以后，局部软组织疤痕形成，粘连严重，运用超声骨刀，可以安全的切除骨骼而不损伤周围神经组织，非常安全。
5）专科学习体会
科室每天平均4-5台脊柱手术，病例以颈椎、腰椎间盘突出，腰椎滑脱，椎管狭窄，脊柱侧弯等疾病为主。与国内不同，德国医生脊柱只做开发等小切口手术，不做孔镜手术，不做通道下手术。通过观摩手术、查阅资料、直接向教授提问等形式，理解德国脊柱医学等治疗理念，复杂病例的处理思路。
德国医生态度严谨，对待工作认真负责，极其注意保护患者隐私。在手术方案的选择上，不受患者经济条件、医疗风险等限制。始终以疾病指南为依据，结合患者具体情况，选择最合理的治疗方案。
1.手术方案尽量简单易行。如颈前路椎间盘切除减压椎间融合术，无论单节段还是双节段，只要原颈椎无畸形或不稳定，都不进行前路钢板固定，术后颈托制动即可；腰椎退行性变，常用手术方式是后路半椎板切除减压术，如纤维环无破裂，不处理椎间盘。
2.慎行腰椎融合术。德国教授对腰椎融合手术的选择非常慎重，即使同一腰椎间隙多次出现椎间盘突出，只要没有椎体不稳或滑脱，均只进行单纯神经减压术。
3.重视软组织保护。术中极少使用电刀显露，止血主要依靠双极电凝和纱布局部压迫。
4.对设备依赖程度高。术中C臂透视极其频繁，内固定置入全程在透视引导下进行，必要时使用手术导航系统，手术室内所有工作人员均穿铅衣，不离开手术室；椎弓根置入完成后，常规做术中3D平扫，观察螺钉位置，对位置不佳的螺钉及时进行调整。手术中所有需要显露神经的操作，均在显微镜下进行，放大手术区域，降低神经损伤风险。
5.具有服务意识。德国医生具备过硬的专业知识，同时又有良好的服务意识。在德国，医生与病人交流都会使用“您好，谢谢，再见”等礼貌用语，对待病人的态度和蔼、热情，并且特别注意保护病人的隐私。
与国内相比，德国医院在硬件设备上具有明显的优势，它们拥有较先进的现代化医疗设备，为外科医生更精细的、安全的操作提供条件，从而提高手术的效率和成功率。此外，德国健全的医疗保障体系，和谐的医患关系，完善的分级诊疗制度，规范的疾病诊疗程序，都是值得我们学习的地方。但也有一些不足之处，比如，德国医生、护士在术前洗手环节，通常时间较短，手术部位皮肤消毒范围较国内偏小。
此次德国学习，参与了许多脊柱手术，感受了德国人勤劳、严谨的工作作风，对先进的现代化医疗设备、手术器械有了一定了解，深入理解了德国医生的外科治疗理念，手术技巧，收获颇丰。回国后，我将把三个月所学与临床工作结合起来，提高自身技术水平，带动科室业务发展，服务广大中国患者。（骨科 王绍磊）
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