美国奥克斯纳医疗中心进修体会

      2018年11月24日到2019年1月23日，我有幸到美国奥克斯纳医疗中心进修，现将进修体会分享如下。

一、进修任务完成概况

      奥克斯纳医疗中心（Ochsner Medical Center，OMC）位于美国南部路易斯安那州新奥尔良市，毗邻密西西比河出海口。始于1941年，并于1944年，由Ochsner及其4位来自杜兰大学医学院的同事共同创立。奥克斯纳健康管理系统（Ochsner Health System，OHS）在全美拥有多家分院及附属机构，80多个健康管理中心，涉及90个医疗专业或亚专业，受雇员工18000名，注册执业医师1200名，在培住院医师近300名，规范化培训项目27个。根据OHS官方公布的数据显示，OHS在2017年共诊治患者733000人次，远程会诊140000余次，参与临床试验或研究700余项。Ochsner的宗旨是“服务、治愈、引领、教育与创新”，其价值观为“患者至上、保持同情、坦诚以待、持续改进与团队合作”。“低并发症率、低死亡率、低医疗费用”始终是Ochsner长期追求的目标。2017年，OMC在器官移植，肝移植领域位列全美第一，神经病学位列全美第四，消化道出血相关专业全美第九，另有12个专业在全美医院排行榜中位居前10%。多年来，肿瘤学、神经科学、移植学、心血管疾病、妇科、儿科学等始终是OMC的优势学科，并仍在发展中不断前行。

      在奥克斯纳医疗中心经历了2个月的临床交流与学习，由陌生到熟悉，由新奇到融入。在诊疗水平、手术技术、管理流程、服务理念、带教规培乃至语言交流等方面，均有不同程度的提高和较为深刻的感悟。在这里见到了许多新颖的手术方式和先进的手术器械；在这里学到了许多专业化，标准化的诊疗流程；在这里感受了医护对患者的关爱与热心；在这里体会了患者对医护的理解与包容；当然还有美国人民的友好与热情。开阔了眼界，增长了见识，学到了知识，收获了友情，还有太多的感谢。

二、  主要收获/成果和感想

      1. 临床实践

      （1）“患者为核心”的临床运作模式。

      在Ochsner,所有住院患者均由hospitalist(类似于全科医生)统一管理，一个hospitalist会管理一定数量的病人。当患者存在某些专科情况时，hospitalist会邀请相关专科医生会诊，专科医生会加入到这个患者的诊疗日程，并协助处理本专业相关的疾病。当专科问题解决后，则自动退出诊疗日程。整个住院期间，hospitalist始终是患者的主要管理者，他不仅要处理好患者的临床日程，更需根据患者的实际情况，协调好相关专科的诊疗工作，直至患者康复出院。例如一个肝脏肿瘤的手术患者，肝脏外科医生的主要任务是完成手术，而患者的日常管理，如术前准备，术后观察，营养支持，医嘱落实，心理辅导，功能锻炼等均由hospitalist完成或邀相关专科协助完成，除非出现需要外科手段才能解决的并发症。患者在hospitalist的管理下始终是整个临床运作的核心, 一个患者可能同时拥有多个主诊医师参与诊疗，换言之，所有相关的专科医生或部门都将围绕患者而展开临床工作，只要患者有相应专业的客观需求。我个人最为深刻的体会是：“all departments around one patient, not all patients around one department”。

      （2）“专业化和团队合作相统一”的临床诊疗模式。

      在Ochsner，医生、护理人员、医技人员、辅助人员、社工、乃至志愿者，都有自己明确的专业范畴和岗位职责，各司其职，各尽其用，每个个体在特定的岗位把特定的工作做到极致。但在Ochsner,随处可见的一句标语是“The Power of One”。个人与个人的协作，个人与团队的协作，团队与团队的协作，团队与系统的协作，乃至系统与系统的协作无处不在。这种合作关系依据不同的需求随时发生，又自然结束，“自发合理、灵活机动、充分高效”。例如，我所在的肝胆胰外科，一个诊疗组的构成包括一名主诊医师（attending）,一名专科培训医生（fellow）,以及2到3名住院医师（residents）。但诊疗活动的展开远不局限于这些。在门诊，attending配有两名固定的专职护士，其中一名负责当天就诊患者的诊疗前准备，如测量体重、监测生命体征，并将患者及家属安排在合适的诊室。另一位则负责attending与患者的日程管理，如电话预约、手术安排、近期或远期随访等。在病房，attending又配有一名特定的执业护师（nurse practitioner）负责协助日常诊疗，如随行查房，汇报病情，落实医嘱，指示护理等。多样化的角色，多样化的团队，多样化的系统，既分工明确，又精诚合作，既注重细节管理，又发挥整体效应，既独立自主，又团结协作，个体工作深入扎实，整体工作高效有序。

      （3）信息化与互联网医疗。

      Ochsner在Apple Watch等移动设备上设有监测软件HealthKit，携带Watch的慢性病患者，如高血压，糖尿病患者可实时监测血压、血糖等相关医学数据，并通过互联网与Ochsner服务器Epic相连，医疗人员可通过该系统与患者互动，并指导治疗及预防风险。

      Ochsner是最先将人工智能（AI）用于医疗工作流的医学中心之一。AI可通过学习临床大数据，帮助快速而准确的发现患者潜在的亚临床疾病。

      在美国国内，患者的就诊记录是保存地非常全面完整的，甚至包含了从出生到死亡的全部体检、门诊及住院记录。这些信息在医疗系统之间是共享的，小到社区诊所，大到医疗中心。在Ochsner,临床医生可随时通过内部邮件发起会诊；可随时通过数据库查询需要的医学文献全文，可随时通过google了解相关的医疗信息，并将这些信息直接展示给病人，相互讨论并决定合适的治疗方案。

      （4）外科工作中的几点差异与思考（个人观点）。

      a.手术器械与设备先进齐全，手术耗材丰富。但手术操作相对粗糙，手术耗材使用浪费。

      b.手术操作流程规范统一且同质化。但过度规范统一造成僵化死板，难有技术创新。

      c.无菌观念相对薄弱。例如：手术铺巾仅有2层（4方巾、1洞巾）；穿洗手衣（scrub）出手术室，并且可去医院任何地方，甚至上街、回家；无需换鞋可进出手术室，甚至不需要鞋套；生活、医疗垃圾不分类等。

      d.预约时间冗长，医疗费用昂贵（看病难，看病贵）。一位门诊患者，肠镜确诊为结肠癌，被告知预约到3周后手术治疗。医疗收费项目繁多，且价格高昂，基本所有的医疗行为都会产生医疗费用。

      2. 医疗培训与教育

      （1）医生培养流程。

美国医生的培养是个漫长的过程。大学本科4年毕业后需继续就读4年医学院才能获得MD学位，并考取美国执业医师执照（USMLE）才能参与全国范围内的Match。当被某家医院接收后（并非录用或发生雇佣关系），便开始3-5年的住院医师（resident）培训，然后再经历1-4年的专科医师（fellow）培训，完成考核后，获得主诊医师（attending）资格。这时便可以和一家或几家医院签订工作合同（注：在许多情况下，attending和医院的关系并非雇佣关系，而是协作关系），或自开诊所开展诊疗活动。据了解，在美国，resident和fellow的薪酬是由特定的国家机构支付的，年薪制；attending的账单和医院的账单是分开的。

      （2）规培带教高度责任制。

      带教医师对带教的学生具有高度的责任性。在学生规定的培训阶段内，带教医师需训练并培养学生具备特定的医学实践能力，包括疾病的诊疗能力、技能操作能力、独立手术能力等，使其顺利通过阶段考核。例如3年时间内，必须要将一个医学毕业生培养成合格的住院医师，或者3年内，必须将一个专科医师培养成合格的主诊医师。否则带教医师负有带教失职责任，被带教的学生无法完成预定培训目标时，甚至可通过法律途径起诉带教医师。（注：带教医师并非专职的，就是参与日常工作的attending）

      （3）学习培训高度自觉性。

      美国的住院医师工作学习非常辛苦，每周的工作时间在80小时以上。基本每天6点左右就要开始查房并处理病房日常事务；6点30分到7点参加术后或疑难病例讨论；7点后开始门诊或手术工作；手术结束还需完成术后事宜并安排好次日的诊疗工作。空余时间内需整理资料、查阅文献、完成疑难病例汇报、以及时刻准备阶段考核。由于需要在规定的阶段内达到预定的培训目的，每个住院医师的学习、工作、诊疗、手术等都是高度自觉的。

      3. 医疗文化

      （1）开放与包容。

      在Ochsner，整个医疗中心分成多个功能区块，如影像中心、教育培训中心、康复中心、肿瘤中心、儿科中心、急诊医疗中心及常规住院部等。但院区的布局是全开放的，它背靠密西西比河岸，多条街道马路从院区内穿过，整个医院看不到一面围墙，和社区、马路、街道、河流、公园等全然融为一体。接待我们的华人医生告诉我们，这不仅为了方便患者就诊，更重要的是为了消除患者对医院的紧张感及戒备情绪，拉近医患的心里距离，增强互信。

      （2）轻松与乐观。

      美国的医疗是规范而严谨的，但这并不影响美国人的积极与乐观。进入Ochsner,给人的感觉并不是紧张和忙碌，而是轻松积极、乐观向上的。院区内礼品店、购物处、餐厅、理发店、健身房、超市、旅店、游泳池、咖啡厅等一拥俱全。每个手术间内都播放着不同风格的交响乐；问讯处的志愿者时时展现着甜美的笑容；大厅里飘过一阵阵悦耳的钢琴声，还有排地整整齐齐的学生，穿着统一的礼服，唱着赞美诗；义卖的小摊上摆满了琳琅满目的商品，一位推着输液架的病人正打量着一份精美的礼品；咖啡厅的桌椅上零星散落着几个老人；室内花园大厅的银松树上挂满了各色圣诞小人，旁边的长条桌上举行着某个科室的年度Party，狂欢节的King Cake正被缓缓地切开，谁吃到塑料小人明年就轮到谁；哦，今天是Saints橄榄球队的半决赛，中午Physician小餐厅又是免费。

      （3）尊重与互信。

      走在Ochsner，几乎每个迎面而来的目光都会带来一个微笑与问候，“How are you doing”，“good”。每次进出电梯总会伴随着一到两次的礼让，“please”，“exercise me”。在Ochsner，每个医护人员都遵循并执行着10/5原则，即10步之内有眼神交流，5步之内有问候与微笑。正是这种相互的尊重，拉近了彼此的距离，使彼此相互依靠与信任。在肿瘤门诊诊室内，医生正和一名新近诊断为结肠癌的患者及家属交代着病情，虽然患者脸上明显流露着失望的神情，但他始终表现地非常平静，并没有因为想象中的恐惧而失态。他和医生讨论着治疗方案，预定手术时间，询问期间注意事项。这种异常的平静背后是他对医生、医院乃至整个医疗体系的高度信任与信心。

      （4）隐私保护。

      在Ochsner以及美国其他医疗机构，对患者隐私的保护已上升到了国家和法律的高度。HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act）是美国对患者隐私保护的一部重要法规，HIPAA要求患者的健康信息严格保密。而健康信息包括你所看到的任何信息，如姓名、地址、社会安全码、电话号码、账号信息、医疗记录、实验室检查结果、检测报告、诊断结果等。所面对的责任人几乎是所有接触患者资料的人群，包括在编雇员、临时工、医生、护士、学生、志愿者、第三方等。对于有必要了解患者健康信息的个人，可查阅这些信息，但不能将这些信息有意或无意地传递给不需要了解这些信息的人群。如：与他人讨论病情，拍摄照片，带走书面文档等。对于违反HIPAA的个人或集体，任何人都有举报义务。对于违反者的惩罚也是相当严厉的，由100-25000美元罚款不等，甚至10年监禁。

      4. 国际交流

      此次美国之行很大的提高就是自己的英语听力和口语水平。由刚开始的听个大概，到完全理解，到最后熟悉口音和语言习惯；从刚开始的怕说错，不敢说，想想再说，到后来的随心说。2个月的国外生活与学习，语言能力的成长是显而易见的，到毕业总结会的时候，基本能听懂主讲者的每个句子。另外，和两位带教老师DR. Brown以及DR. Bolton进行了深入的专业交流，对某些疾病的认识互换了意见，了解了不同国家不同地区的疾病谱，分享了诊疗规范，医学人文服务及手术经验，互留了电子邮箱，以便合适的时候进行专业上的探讨与交流。向几位住院医师DR. Lara等了解了美国医生的成长历程及不同的医疗文化，对以后自身的成长起到了很好的补充作用。

      三、回国后行动计划

      本次临床交流在许多方面打破了个人的思维常识，开阔了思路，对医疗有了一个更为全面的认识。每个地区，每家不同的医疗机构都有自己的不同特色，任何好的医疗模式或理念都不是完全照搬照抄就能为我所用的，而是需要结合自身的实际情况，作出适当的调整才能借鉴。许多好的理念与实践本身我们已经做的很好，部分可能我们还没完全做起来，或者做得不够深入。

      1. 深化“专业化与团队合作”。

      目前国内专业细化已做地相当广泛深入，我院早在8年前就将普通外科分为肝胆胰、胃肠、肛肠、乳甲、血疝等多个亚专科。但是结合本次交流所见，个人认为亚专科内可以进一步深化为多个亚专业。比如就我们肝胆胰外科而言，在熟练掌握肝胆胰常规疾病诊疗的基础上，每个副主任以上的医生可进一步选择一个亚专业作为自身发展方向。例如胆胰内镜、肿瘤消融、血管介入及粒子植入，超声介入，微创机器人手术、靶向治疗、快速康复等。具体可通过派遣科内人员到国内外较权威的医疗机构中短期进修培训实现，学习技术的同时可加强与对方单位的合作联系。遇到特殊患者可在科内统筹安排，请更专业的人做更专业的事，对于疑难患者甚至可以直接请联络机构院外会诊。专业化的同时，需进一步加强合作，发挥自己亚专业长处解决科内所有相关的问题。每个个人的亚专业化程度越是深入，集合后，整个科室的整理业务水平就越高超，简单概况就是：“充分发挥每个人的长处办好一件事情”。

      2. 引进先进医疗器械，加强自身业务水平，合理利用医疗资源。

      在充分利用好现有医疗器械的基础上，结合自身实际，引进价格合理、利用率高、收费经济、患者获益明显的医疗器械。医务人员的业务水平始终是一个医生，一个科室，乃至一个医院的核心竞争力，再先进的医疗器械也需要有人去操作，如何发挥好个人的主观能动性，如何把技术发挥到极致，仍是现代医疗的根本。勤俭节约是中华民族的传统美德，任何时候都不能忘记资源是有限的，许多资源是不可再生的，可持续发展是个长期永恒的课题，这和物产是否丰富没有任何关系。

      3. 多思考，多改进，多创新，多交流。

      医学是一门经验学科，医疗是一个实践过程。在诊疗过程中，遇到问题时，在不损害患者利益的前提下，多思考，多改进，多创新，克服过度的“常规化与同质化”。绳锯木断，水滴石穿，一点小小的改进，达不到深远的影响，许多个小小的改进就能推动医疗事业不断前进。同时，要抛弃自我主义，承认自我缺陷。多看别人怎么做，多问别人怎么想；多向专业人士学，多向下级医生学，多向自己的患者学；分享自己的经验，获取别人的经验，学习别人的长处，弥补自己的短板。

      4. 巩固自己的医学基础知识。

      美国执业医师考试涉及的医学知识是相当全面且深入的。从解剖学、组织胚胎学、生物化学、遗传学、生理学、病理学、药理学、行为医学等基础学科，到诊断学、内、外、儿、妇、耳鼻喉等临床学科。从纯理论的笔试，到采集病史、技能操作等实践考核。内容相互贯穿融合，有记忆、有理解、有应用。可以说，取得USMLE的医学生，对医学知识的理解与掌握程度是非常全面深入的，而作为resident在临床开始轮转也是得心应手的。结合自己实际，虽然已在临床工作多年，临床经验相对丰富，但这些基础学科却早已模糊甚至遗忘，重新巩固自己的医学基础知识，建立完善并融会贯通自己的医学理论体系是非常有必要的。而且相信在临床工作多年后，再次回头翻阅书本的理解与体会将是截然不同的。

      5. 加强自身修养。

      在美国社会，医生的地位是非常崇高的，但这并不是与生俱来的。关键在于医生队伍良好的自身修养与社会责任感，从而得到了全社会的认可。美国医生是不会轻易给陌生人写推荐信的，除非他对你非常了解及认可，医生签字的文书社会认可度很高，但同时医生所承担的责任也很大。加强自我修养，树立积极正气的医生形象，不仅是提升自身素质的要求，更是建立和保持医生队伍社会信誉需长期坚持的过程。相信通过每个医务人员的努力及医学人文教育的普及，我们的医疗队伍也会得到同样的社会地位与尊重。

      6. 加强带教责任感。

      医学教育是培养下一代医务人员的重要环节，也关系到整个医疗体系发展的未来。加强对学生的带教责任，增强学生的学习主观能动性是两个相辅相成的两个环节。结合目前科室实际，建议教学秘书建立问题反馈机制。学生入科规培后填写入科预期表（主要为来我科规培的目的、想学的重点内容等），中期反馈表（总结前半阶段的学习，反馈与预期的偏差，便于及时调整），结束意见表（对带教老师的意见，对科室的建议及希望）。设置相应的问题，收集不同的意见，并持续改进。严格加强学生出科考核制度，不合格者可考虑从新规培。

      7. 为患者创造轻松乐观的医疗环境，进一步强化隐私保护。

      良好的就医环境不仅仅是干净整洁，窗明几净的就医场所。更重要的是给患者生理心理上全方位的舒适。放松警惕，消除恐惧，拉近距离，建立互信，共同积极乐观地面对问题，解决问题。更加自觉严格地尊重和保护患者隐私，多怀一点同情心，给患者以平等与包容。

      8. 时刻提醒自己两件事。

      （1）  英语不能丢。

      （2）  Ochsner老先生说：“Don’t forget that you are treating people. You are not treating disease, but people.”

      最后，感谢医院，感谢Ochsner医疗中心，感谢浙江省卫健委，感谢所有支持和帮助我们此次出访的朋友、家人和领导。（邵惠江）