美国南加州大学凯克医院脊柱外科中心进修体会

      2018年11月-2019年2月，我有幸到美国南加州大学凯克医院脊柱外科学习。虽然只有短短3个月时间，但感觉受益匪浅，现将所见所闻与大家一起分享学习。

      南加州大学位于美国西部最大的城市洛杉矶，是西海岸最古老的私立研究型大学，也是美国著名的高等学府。南加州大学凯克医院（Keck Hospital of USC）位于南加州大学生命科学校区，是南加州大学医学院最大的附属医院，与加州大学洛杉矶分校医学中心（UCLA Medical Center）齐名，为洛杉矶最大的2家综合性教学医院。在2018-2019年度，凯克医院包括骨科在内的9个专业进入U.S.News的最佳医院排行榜（Best Hospital）。

图1：南加州大学医学院生命科学校区

图2：南加州大学凯克医院（Keck Hospital of USC）

      凯克医院骨科的技术力量雄厚，拥有教授18名，助理教授14人，科主任Jay R. Lieberman教授是前任美国髋膝外科医师协会主席。骨科专业细化明确，分为成人重建外科（关节置换）；足踝；手外；骨骼肿瘤；小儿骨科；脊柱外科；运动医学；创伤共8个亚专业。其中脊柱外科有5名教授，3名助理教授，成立了南加州大学脊柱外科中心，年脊柱手术量超过1500台，脊柱外科中心主任Jeffrey C. Wang教授是现任北美脊柱外科学（NASS）主席，前任AO-Spine国际主席和颈椎研究学会(CSRS)主席，在国际上享有很高声誉，也是美国最早开展颈椎后路椎管扩大成形术的医生，代表美国脊柱外科手术最顶尖水平。我也十分有幸能够跟随Jeffrey C. Wang教授学习，得到他的亲自指点。

图3：与指导老师脊柱外科中心主任Jeffrey C. Wang 教授合影

门诊和手术

      在脊柱外科的学习主要包括门诊和手术两大方面。美国的门诊主要是预约制，病人需要通过家庭医生或者社区医生预约专科门诊，一般也需要较长时间。Jeffrey C. Wang教授门诊是周二和周四全天，1天的门诊量大概是30-40人次，在中国可能不足为奇，但在美国其门诊量已经非常之大了。Jeffrey C. Wang教授出诊时一般会开放7-8个独立诊间，由Fellow，Resident和助理医生陪同出诊。所有病人在门诊当天需要在Reception处进行登记注册，然后按照预约先后，通过病人通道由导医带入诊间。门诊护士进行一般信息采集和一般生命体征测量后，将病人信息登记在诊间门口的信息栏上，并将患者按照新病人，术后及随访病人进行分类。然后由Fellow或者Resident进入诊间，独立进行详细的病史采集，体格检查和影像学资料阅读，向教授汇报，一起讨论后，与教授一起再次查看患者，然后向患者提出诊疗计划，如果需要手术或者进一步检查预约，通知医生助手负责登记安排。在这种门诊制度下，既充分调动了青年医师独立的临床思维，又能够得到教授的亲自指点，对于疾病的认识，治疗方案的选择以及影像学资料阅读能力都能够很快提高，能在教授指导下迅速成长。

图4：独立门诊诊疗间，带有员工通道和病人通道，诊间内含带有影像系统的移动电脑，诊疗床，各类脊柱模型和脊柱查体相关工具。

      手术是进修最重要的学习内容。Jeffrey C. Wang教授的手术日是每周一和周三，每周安排6台手术左右。在美国手术预约时间很长，一般需要3个月左右。由于都是保险公司付费，为了降低医疗费用，住院周转很快，一般住院时间在1-3天左右，很大一部分都是日间手术（Same Day Surgery）。手术病人在手术当天4点来院，Fellow和Resident在术前准备室完成术前谈话和术前一般准备。教授一般会在6点到医院，与患者及家属再次交代一下手术情况。手术室护士一般会在7点准备手术器械，7点半左右病人会被送入手术室开始麻醉准备，大概8点半第一台手术开始。一般Fellow会带着Resident先开始手术暴露，然后教授上台完成关键步骤。有时教授会在台下指导Fellow完成手术。凯克医院脊柱外科手术几乎都是脊柱退行性疾病的手术，在3月内没有见到脊柱骨折的病人，说明病人质量还是非常高的。常规初次手术为主，还有大约20%翻修手术。凯克医院手术室拥有O型臂，骨科导航，达芬奇机器人，美敦力电磨钻，神经电生理监护仪等先进设备，使得脊柱手术开展起来游刃有余。Jeffrey C. Wang教授更加注重脊柱微创化的治疗，几乎一半以上的腰椎疾病患者都采用MIS-TLIF，XLIF等微创手术治疗。80%的腰椎手术和所有颈椎手术，术中都采用显微镜辅助，大大降低了硬膜囊及神经损伤的风险，也体现了微创的理念。

图5；O型臂，可以直接连接美敦力脊柱导航，使用脊柱置钉变得简单和安全。

注重患者隐私，以病人为中心

      每一位进入凯克医院学习进修的医师都需要通过岗前培训，HIPPA（健康保险携带和责任法案）考试则是岗前培训最重要的一项内容，其中有很大一部分内容关于患者隐私保护，考试成绩在80分以上才能拿到进修胸牌进入临床学习，在医院学习过程中拍摄任何带有病人信息的照片都是不允许的。另外在门诊每个病人都有独立的诊间，诊间有独立的员工入口和病人入口，非常注重保护患者隐私。

在医院就诊的病人往往行动不太方便，为了方便病人就诊，在医院的大厅、重要的交通口等都设有接待人员，及时导引、协助病人就医。美国人一般也比较热情，不光是病人，对于访客也会提供力所能及的帮助。病人进入手术室以后，手术室护士、麻醉师和手术医师就会对病人信息进行核对，手术室护士还会把病人信息写在手术室信息栏中。在手术医师划刀之前，巡回护士会与手术医师及麻醉师再次核对病人所有信息。手术过程中麻醉医师不离开病人床头，及时与手术医师进行反馈和交流。放射透视技师不离手术室，及时按医生指令工作，缩短手术时间。手术过程中人员各司其职，分工明确，显示了凯克医院对医疗安全的极大重视，体现了一切以病人为中心的理念。

图6：手术室中病人信息栏

重视科研，学术气氛浓厚

      医院Norris研究大楼的五楼整层是脊柱外科中心独立的基础临床实验室，实验室有20张操作台，操作台边上有各类细胞，分子和组织学实验所需的先进仪器。脊柱外科中心实验室由专职科研助理教授Zori负责，仅在2017-2018的2年时间里她就发表了61篇SCI文章。在这里培训的Fellow和Resident在完成紧张繁琐的临床工作的同时，临床科研训练也是必不可少的培训项目。每周一和周五早上6点都会在实验室开始基础相关的Lab-meeting，主要内容是文献阅读，科研项目进展汇报等。每周二早上6点有临床相关的Lab-meeting，由Fellow和Resident轮流讲课，主要内容是临床前沿的指南，权威杂志最新的临床研究和脊柱外科相关学科知识。每周三早上有临床手术病例讨论。因此，众多的学术活动也是凯克脊柱外科中心一大特色，洋溢着浓厚的学术气息。

图7：脊柱外科中心实验室

图8：每周一次临床内容相关的Lab-meeting

      3个月的学习转眼即逝，非常荣幸能够跟随国际一线大咖教授学习，对于脊柱外科先进的理念和技术有了更深一步的了解。再次感谢医院和科室领导的支持，科室同事工作上的帮助，希望今后能将美国先进的理念和技术应用于实际，更好的为患者服务。（骨科 金聪）