【星火印象】创ERAS病房，做患者贴心人 ——“胸外快速康复外科沙龙”顺利举行

    本周四下午，我号主办的绍兴地区“胸外快速康复外科沙龙”顺利举行。

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)通俗来说，就是采用一系列围手术期处理的优化措施，减少手术患者生理和心理的创伤应激，从而实现手术患者的快速康复。要实现快速康复的目的，仅仅依靠单一的技术、方法是无法实现的，这需要医务人员围绕手术患者身心健康的方方面面着手，例如缩短术前禁食水的时间；术前呼吸道准备；避免术中过度补液或补液不足；鼓励使用微创手术；运用多模式镇痛充分地术后镇痛；早期术后下床活动；早期经口进食等。

就目前我们胸心外科的围手术期管理工作来说，以上几个方面已基本落实，但通过各类形式的学习、交流，我们希望能做得更好。接下来我就简单介绍一下目前我科已开展的ERAS工作一系列措施。

①　缩短术前禁食水的时间：由于现在手术例数的日益增多，一天安排6-7台手术也是常有的事。按照以往的习惯，都会建议患者手术前一天晚上10点以后就不要吃东西。可是对于不能一早就进手术室的病人来说，不仅要经历漫长的等待，长时间不吃不喝，饥饿、口渴同样会是一种非常煎熬的经历。而现在我们只要求术前禁食6小时，禁清饮2小时。在手术当天，通常会给等待手术的患者，尤其是老年患者，提前安排饮用一定量的糖水或糖盐水，以补充能量和水分，良好的能量储备，可提高手术耐受性，加快术后恢复。

②　术前呼吸道准备：术前气道管理有助提高呼吸肌肌力和身体活动能力，术前给予糖皮质激素雾化吸入、支气管扩张剂、祛痰药、抗菌药等药物治疗、术前尽早戒烟会增加肺泡通气功能，促进痰液排出，防治肺不张，有助患者术后康复。

③　避免术中过度补液或补液不足：因为术前限制了患者的进食和饮水，人体的血容量会相对不足，而手术前使用麻醉药品必然会导致低血压，这时我们可适当使用缩血管药物进行对冲，而不是向以往那样，选择大量快速输液来进行治疗。这样能够有效改善组织器官的血流灌注、维持平稳、减弱应激反应。

④　鼓励使用微创手术：微创治疗一直是我们科手术技术的主打方向，从外在来说，大力开展胸腔镜手术，切口由4孔到3孔，2孔，乃至现在的单孔手术。从内在来说，手术操作细节的改进，减少肺叶的钳夹，减低组织创伤，缩短手术时间，术中应用糖皮质激素减低炎症反应。点点滴滴的细节改进对我们提出了更高的要求，但是也切实为患者带来了更多获益。

⑤　运用多模式镇痛充分地术后镇痛：由于胸腔内丰富的神经存在，我们科手术后的疼痛确实是一个影响患者术后舒适度的大问题。因此，在术前宣教中，我们已经将术后镇痛的必要性反复强调，而术中进行肋间神经阻滞，术后通过止痛泵、止痛针、止痛药等多种手段为患者提供多模式的镇痛。良好的镇痛效果作用下，患者才能配合医护的工作，有效咳嗽咳痰，减低肺部并发症的发生率。

⑥　早期经口进食：以往我们会要求病人术后禁食，直至次日才吃流质，并逐步增加。但研究表明，术后胃肠功能麻痹仅局限于胃和结肠，小肠的蠕动和吸收功能在术后数小时即可恢复。而水、蛋白质、糖、脂肪、无机盐和维生素的吸收均在小肠内即可完成。当然也考虑到术后呕吐可能造成误吸风险，所以针对手术时间短、手术创伤小、年龄相对较小的患者来说，我们科已进行改进，给予术后6小时以上进食流质，逐步恢复经口进食。针对患者不同的身体状况，因人而异术后给予个体化指导。

⑦　早期术后下床活动：术后疼痛及过多监护及管道留置，是制约患者术后早期下床活动的主要因素，因此我们也围绕患者活动对相应情况进行了优化。胸心外科术后肺部并发症的发生率较高，早期下床活动，可促进肺的复张、促进痰液排除、减少下肢血栓形成，减少肺部感染的发生。不要小看这一项小小的改进，它的作用可能比多用一两天消炎药要大上许多。因此充分的术前宣教，有效的止痛，在条件允许的情况下尽早去除监护及管道，为患者下床活动创造机会。

其实，一切有利于患者术后康复的措施都可以归于快速康复外科的范畴，以上的几点只是我举的一些简单的例子。ERAS病房创建是我科近期工作的重点，希望这次创建能带来更多的改进，既提高医护人员围手术期管理的水平，也切切实实地为患者带去福利，让我们真正地成为患者的“贴心人”。