德国Klinikum Bremen-Nord血管外科中心进修体会

      当今国内血管外科发展突飞猛进，2008年8月，在医院领导下，我受命组建血管疝外科，由一个以肝胆外科为主的普外科医生转行血管外科，几乎从零开始，倍感压力。幸好2011年到上海中山医院血管外科进修，才对血管外科逐渐入门，也为我在德国不莱梅Klinikum Bremen-Nord血管外科中心学习取得丰硕成果打下基础。

      其实，在我院已有好几批次同事参加了DCTA的医疗交流项目。直到今年，才有血管外科专业，通过医院初审、卫生厅面试和BFT考试，终于取得参加交流机会，倍感珍惜。为此，出国前还自费进行了德语培训、拜访了参加过DCTA项目的血管外科医生。

      经过出国前DCTA何老师的培训，恰逢我院国家脑卒中培训基地检查，我院颈动脉内膜剥脱术尚未开展。我暗中给自己定了目标----学会颈动脉内膜剥脱术，填补医院空白。使我在德国医院具体学习中，更有针对性。

      衣：在国内，Google地图一查，乖乖，不莱梅，北纬53°，和国内漠河在同一纬度线上。在查了一些资料，气温比浙江稍低些，但还是不放心，多带了一些冬衣。

      其实，和网上资料所说一样，不莱梅气温就比绍兴稍低些，最低零下5°，但不莱梅的冬季更长些。而且，所有的公共交通工具上，均有供暖，并且早早使用了；室内，同样如此，每个房间，均有供暖设施，包括卫生间。所以，在街上总是看见德国人带着帽子、围着围巾、厚厚的冬衣里面只穿着T恤衫。让我这个来自冬天没有集中供暖的南方人很不习惯。

      食：我感触颇深：首先，便宜。在德国超市里70%的商品价格（折算成同一货币）比国内的便宜。牛奶0.60欧1升，3.99欧1瓶的红酒已经很不错了，只是蔬菜比较昂贵。其次，德国人很节俭，在医院经常可以看到医生或工作人员自带午餐。无论在哪吃饭，最后总是用一小块面包把盘里的酱或汤水擦干净，再把面包吃掉。

      在德国三个月，我的早餐基本就是1杯牛奶2片面包。午餐在医院吃，是套餐，每天有4-5个品种，供顾客选择。口味基本还能适应。可能是德国人喜欢吃酸的东西，经常在套餐里加一勺酸酸的东西，让我很难适应。晚餐是回住地自己做，基本是由同住的来自安徽的王主任操劳，因为他厨艺最强；我最弱，主动要求洗完、打扫卫生。

老王的厨艺

      住：我住在不莱梅东南面的小村庄―Mahndorf，在德语中“dorf”就是村庄的意思。虽然是村庄，但是交通极为方便，而且非常干净。在这个村庄里，家家户户是别墅，有花园，每家每户都是窗明几净，并在窗台上放上各式鲜花，还对花园中的花草做了艺术造型，供路人欣赏。村庄后面不远是大片的牧场，放养着奶牛、马匹。还有很多巨大的风力发电机组矗立在田野中。

我的住所，右边的House为房东自己住

 村边的牧场和风力发电机

      行：德国的交通极为方便。方便又三层含义：一、交通线路星罗棋布、四通八达，而且频度很高，运行时间很有规律，一般是每个半小时或一小时一趟，又是那么准时，所以很容易记住时刻表，例如“到不莱梅城的火车，一定是在某点23分1站台出发”，公交汽车也是如此。在国内，觉得近几年铁路发展迅速，但和德国相比，距离还很遥远。虽然我身处“村庄”，但步行5分钟以内有火车站、公交汽车站，到不莱梅城只要8分钟的火车；公交车站有4条线路通向不同方向。二、在所有公共交通工具上，都可以上自行车、轮椅。在车厢内，有专属的地方停放自行车、轮椅或婴儿车。而且，上下车均很方便。例如汽车，当公交汽车到站后，汽车靠站台侧悬挂会自动降低，使车辆向站台方向倾斜，接着从车底下自动伸出一块跳板，刚好连接站台和汽车，以便轮椅上下。三、德国人非常乐于助人。每当我不识路，查找地图时，马上就有德国人过来，“Can I help you?”主动来帮你指路，甚至领路。如果是在乘火车时，我询问了一个德国人“这火车是去汉诺威的吗”，当他告诉你是的以后，他还会把这是记在心里，当火车快到目的地时，他又会走到我面前，告诉我“下一站就是汉诺威”，让人绝对感动，对德国人这种热情主动、认真负责的办事态度让我深深地自叹弗如。

每天必到的地方---简陋的Mahndorf火车站

      我进修学习的医院是Klinikum Bremen-Nord，中文叫不莱梅州立医院北部分院，是吕纳堡大学教学医院。德国的医院不想国内，医院基本集中在城区，德国的医院基本分散在市郊，但交通都极为方便，而且都能直升机起降，因为，德国是欧洲唯一直升机覆盖全国的国家。

      不莱梅州立医院由4个分院组成，承担着不莱梅州70%的医疗任务。该医院的血管外科中心设立在北部分院。在北部分院中外科还有骨科和妇科，别的外科分布在其他三个分院，病理科也不在该分院。北部分院总共有561张床位，员工1200多名。

医院的停机坪

      我学习的血管中心设在普外科里，科室有两个病区，60张床，11名医生。主任是Pro. Dr. med. Heiner Wenk，也就是我的指导老师，年龄将近60，可干劲十足，2010年被德国医师协会授予血管内外科医生，2011年被《Focus》评为最值得关注医生。对我既热情又严格，为了照顾我，特地要求科室医生在交班和讲座时必须使用英语，这让我大为感动。还在11月2日邀请我到他家晚宴，并且邀请了科室另外两个主治医生Kausch医生和Trede医生作陪。

      由于我住在不莱梅的东南面，而医院在不莱梅的西北面，相距约40公里，需要乘两趟火车，化1个小时时间。我每天早上5点半起床，6点15分出门，约在7点15分跨入医院大门。

      与中国医院最大不同，这里的病区很安静，基本没有家属陪护，病区过道上总是冷冷清清。经过仔细观察和询问德国医生，原因有二：1、德国家庭的亲情没有中国那么浓；2、德国医院高质量的护理。

      在出国前，觉得自己科室的文化建设搞得很好，但德国医院，有过之而无不及。在病房门上、墙上都挂着一些画，内容都是一些本地的风土人情。在门口的壁灯上，还贴了一些小装饰，显得格外温馨。

      医院在7点钟开始查房，由于查房是用德语，所以Wenk教授没有要求我们参加。7点45分开始交班，大约15分钟。和国内不一样的是医生交班没有护士参加。内容和国内差不多：重点病人、手术后病人、夜班情况和当天要手术的病人情况。8点钟，助手直接去手术室，Wenk教授会查一下他的Private病人和重点病人，然后去手术，主要是血管外科和普外科手术，一般每天有5-10台手术，分两个手术间完成。

      手术室总共有6间，均为层流手术间，而且均有铅板保护。手术室里与国内最大的不同是手术床：在手术间里，不手术时，只有手术床的床柱，没有床面，床面在转送病人的推车上。病人躺在病房床上，送到手术室，就转到手术室的推车上，在术前准备室完成麻醉后，再推入手术室，然后把推车上的床面转移到手术床的床柱上。这样，病人可以在术前准备室完成麻醉后无需搬动就可以转到手术床上，提高了手术室的利用效率。

令人眼馋的Aesculap手术器械

能做DSA的小C

      由于手术量较大，手术一台接一台，外科医生一般不吃午饭，只是在两台手术间隙去休息室喝杯咖啡或吃点饼干。即便如此，手术结束时都快3点了。

      每天下午3点30分，术前碰头会，由麻醉科主持，医院分管领导、各科主刀医生、ICU医生、手术室护士参与，3点45分，准时在放射科进行读片会+交班。读片会时有放射科医生共同参与。直到读片会结束，我的一天工作才算完成。

      在这三个月中，我参加和观摩的血管手术主要有：颈动脉内膜剥脱+补片修复术（CEA）、腹主动脉开放支架植入术、髂动脉支架植入+人造血管股股旁路术、股总动脉内膜剥脱+股深动脉成形术、股腘动脉旁路术、下肢动脉成形术、截肢（趾）术、大隐静脉高位结扎+抽剥术。普外手术主要有：腹腔镜胆囊切除术、开放结（直）肠癌根治术，腹股沟疝修补术、切口疝修补术、whipple术、胃癌根治术，等等。

      由于我暗中给自己定了目标，所以对颈动脉内膜剥脱术特别关注，幸运的是，在德国，在这家医院颈动脉内膜增生病人很多，我总共参与了57台CEA，其中18台担任了一助。征得教授同意，在观摩手术时不停地拍照，仅有关CEA就拍了1779张照片。由于我去年在上海中山医院血管外科进修，我经常拿这两个科室比较，和中山医院不同，这里支架植入进行的很少，全是开放手术，而且术中均使用转流管，用血管补片缝合。就这两个不同，我还请教了Wenk教授，他认为放置转流管，可以不受动脉阻断时间限制，减轻医生手术压力，能够做的更加精细；使用补片是为了缝合时缝针均由内向外穿过血管和防止再狭窄。

      由于在国内，我的专业是血管和疝。所以我也留意并积极参加了Klinikum Bremen-Noad的各类疝手术。对于原发性腹股沟疝，他们主要用Lichtenstein和Shouldice方法修补，对于复发疝，主要用TAPP完成，对于切口疝，主要是用ONLAY方法修补。我对照2009欧洲疝协会（EHS）指南，认为该医院医生在腹股沟疝修补方法方面选择得当，只是补片修剪的太小；在Shouldice修补中中，腹横筋膜没有切开再重叠缝合；在切口疝中，教授却选择了复发率最高的ONLAY法修补。为此，我还绕着弯问了教授，如何选择一个相对合适的手术方式，教授的回答：“SAFE, SHORT, SIMPLE”，短短三个词，让我茅塞顿开。

      在这三个月中，Wenk教授每月给我和其他学生上一次课，使我在吸收欧洲最新医学知识同时，提高了英语水平。有幸分别由我和德国的Max医生在科内做了关于疝的小讲座，就有关疝的热点问题进行了互相探讨。受四川郭主任邀请，在11月10日参加了郭主任所在不莱梅红十字医院的血管日活动。

三个中国医生和Paetz医生在血管日活动中