美国克利夫兰医学中心进修学习总结

      2017年4月-6月，本人有幸参加了浙江省卫计委组织的“美国医院进修项目”，来到了美国克利夫兰医学中心学习。两个月的时间不算短也不算很长，自己感觉还是有很多收获。

      刚来克利夫兰时，映入眼帘的是一座陈旧的城市，时不时见到的一些旧式、高大的建筑宣告着这座城市曾经拥有的辉煌。克利夫兰位于伊利湖南岸，凯霍加河的河口，历史上由于运河和铁路交汇，成为了当时制造业的中心。在大型工业衰退后，逐渐成为了金融、保险和医疗的中心。著名的克利夫兰医学中心 （Cleveland Clinic，简称CC）就座落于这座城市。克利夫兰医学中心是美国顶尖的综合医疗机构，成立于1921年，目前已经发展成为一个享誉全球的巨无霸医疗集团。CC除了总部（main campus），在克利夫兰市辖属近20家分院和康复中心，同时在佛罗里达、拉斯维加斯、加拿大、伦敦、中东的阿布扎比都建有分院。根据CC在2016年官方公布的数据，CC全年收入为80亿美元，总门诊量为714万，住院人次为22万，手术例数为207,610。医生以及科研人员人数为3,584，注册护士11,862人，其他员工主要是秘书、后勤人员共51,478人。“在培”住院医师及专科医师人数为1,958，拥有100多个培训项目，过去一年里总研究经费达1.79亿美元。规模之大在全美名列前茅，成为Cleveland市不可缺少的经济组成部分。当地人引以为荣，觉得CC使Cleveland成为医学之都。我所在的总部占地165英亩（1英亩=6.07亩），大大小小的Building共有50栋，纵横几个街区（block），床位1450张，手术室101间。病人来自全美及世界185个国家，以中东病人为多，据说经常有什么王子、公主之类的来这里住院或就诊。整个医院没有围墙，楼与楼之间有空中走廊（Skyway）连接，非常方便也很安全。

      提起CC，不得不提到CC在US News上的排名，综合实力连续五年蝉联全美医院综合排名第四位；2016最新排名升至第二位，仅次于Mayo Clinic，有13个专业在全美排名前十。其中心脏病学和心脏外科已经连续22年全美排名第一。其他很多专科都很强，比如胃肠病、肾脏病、泌尿外科、内分泌、风湿病、妇科、整形科等等。

图1  Cleveland Clinic

图2  Cleveland Clinic 排名第二

      我申请学习的结直肠外科在全美也是无出其右，全科有21名Attending，年手术量约5000台。微创手术比例很高，包括单孔腹腔镜手术、内镜下手术、机器人手术等。除了大量的结直肠肿瘤病人之外，很多IBD（炎症性肠病）的病人慕名而来。由于人种差异、环境差异，西方国家的炎症性肠病发病率高于我国。CC的结直肠外科每年处理IBD相关的手术约500例，这些手术往往都是再次、多次、复杂性高难度的手术。在这里见到了很多先进的手术方法和技术，比如单孔腔镜全结直肠切除储袋肛管吻合术、腔镜下ICG染色判断肠管吻合口血供等。通过学习，使我对这些疾病的手术树立起很大信心，相信这将给以后的工作带来更大的帮助。

      通过这2个月的学习生活，CC在这几方面给我留下了的印象尤为深刻：

      克利夫兰医学中心很早就倡导Multispecialty Group Practice（多学科团队诊疗），意思是把某个器官或疾病系统的有关专业结合起来，组建成Institute，为患者提供更高水平的医疗服务。所以CC学科专业并不是按治疗方式划分（如内科、外科等），而是按照系统、疾病来划分。例如消化疾病中心(Digestive Diseases Institiute)，就包括了消化内科、胃肠道及肝胆胰外科以及内镜中心等部门。而心血管疾病研究所、肾脏和泌尿研究所、癌症中心等，也都是将同一系统疾病的各个科室聚集在一起。这样不仅方便患者就医，而且容易促进各科室的沟通协作。因为面对的都是相同的疾病，即使治疗手段不同，医生们可对于疾病的认识、知识更新得以经常交流，从而实现共同提高。而在面对同一个患者的时候，内科、外科不同的治疗方案很自然、顺畅地进行讨论、沟通，或者在进行一个方案时，能顺利得到另一部门的支持，这样就使患者得到近乎完美的治疗。不仅临床医师间交流广泛，和病理科的交流也非常紧密顺畅。有定期和不定期的临床病理讨论，参加人员多少不等，但临床和病理医师都同时对患者的病情和病理表现进行讨论，互相交换看法，使临床医生对病理表现的结果有完全、透彻的理解，从而可以明确地指导治疗。同时，病理科医师也对患者的情况能有完全了解，能够进行更准确的判断，出具诊断更有信心。密切的沟通可以在不用多投入一分钱的基础上，大大提高诊疗水平。
     实际上，有效的沟通合作是建立在专业化的基础之上。专业化、标准化是这里的另一特点。这里的专业分的非常细，专科下面还有亚专科，每个医生处理的疾病谱并不广，但对自己的专业理解得非常深入细致，使得医生间的交流顺畅、深入。而不同医生对疾病的认识、处理又比较一致，不会造成太大的冲突。病理科虽然要面对全院的病例，但进行了亚专科的划分。每个医师只诊断1-2个专业的疾病，从而能对这个系统的疾病有深入细致的认识，更好地服务于临床。不仅是医生，护理人员、医技人员、辅助人员都有明确的岗位划分，各司其职，与自己岗位无关的事情都有另外岗位的人做，每个人都在自己的岗位上把工作做得最好。这样，整体工作就扎实、有序、高效。

图3  定期举行的多学科病例讨论会

 

      克利夫兰医学中心一直崇尚“Patient First”的治疗理念，提倡“每个生命都应当得到世界级的关爱”。走进CC的建筑，并不感觉是进了医院，而是感觉进入了艺术馆。楼道里宽敞明亮，放着轻柔的背景音乐，走廊的墙上都挂着不同流派的画作或摄影作品，旁边有作品介绍，确实是一些艺术家的展出，并且定期更换。加上各种建筑装饰，令人心神平静，忘却病痛。楼道里拐弯处有统一着装的导医指引人员，热情地主动问候，指点方向，方便患者就医。Skyway上面有电动车为一些行动不便的病人免费服务。方便残疾人的门、通道、饮水处、卫生间等都随处可见，真正做到无障碍、无歧视。医院门口有Valet，院区之间有Shuttle Bus，病人的停车场靠近就诊区域，而员工停车场则都在很远的地方。 在门诊，医生与患者见面问候、咨询病史、倾听患者诉说、拥抱老患者等等，充满着关爱和信任，患者的就诊过程常常就像是一场新老朋友的见面，亲切自然。患者就诊结束或出院时，会有专门的护士非常详细地告知患者有关康复事宜、随访时间、出现并发症时应对方案等等。这些举措，令人感到医院对患者的尊重和安慰，深入人心。

图4  Cleveland Clinic 院魂

 

图5  Cleveland Clinic 过道的艺术品

      美国医师的级别从低到高分别为Resident（住院医）、Fellow和Attending。 CC一般只和Attending签约，被称为Staff Physician。实行年薪制，合同一年一签，每年会有年终评估，决定去留、薪资涨幅等。而Resident、Fellow都是培训制的，也就是接受培训者，因此医院从制度上严格地保证他们受到足够的训练，即我们所说的教学意识。

      每天早上Fellow或高年住院医在查房时会尽可能给低年住院医和医学生讲课，Attending在查房时也要尽可能进行教学。在门诊，一般先由住院医或Fellow花 15-20 分钟左右进行问诊、查体，然后离开诊室，到不远处的主治办公室向Attending汇报。Attending听取完汇报后，向住院医提问或讨论，并耐心地解答住院医的所有问题。之后Attending和住院医一起回到诊室向患者交代诊疗计划。因此每次门诊，实际上是住院医和Attending针对数个病例进行的详细的病例讨论。这种门诊远比我们单打独斗一上午看30个患者的收获大得多。初进手术室，几乎不敢相信自己的眼睛。那些鼎鼎大名的大牌教授，居然亲自扶镜子、站在助手的位置，耐心有加地指导自己的resident和fellow们手术。除了查房、门诊、手术外，每周还有很多Conference，时间大多在早餐和午餐时间，会提供免费早餐、午餐，既节约了时间，又使听课成了日常生活的一部分，非常人性。Conference的内容很丰富，有病例讨论、MDT会议、Reserch Meeting，还有专题讲座等。

      CC有自己的医学院，叫Cleveland Clinic Lerner College of Medicine（CCLCM），创建于2004年，是美国创建时间最晚的医学院，实行“4+1”年学制，学期为5年，有1年的科研时间。这家医学院最大的特点是免费，每年仅招生30人。CCF宣称，他们培养的医学生是“医生科学家”（physician scientist），既是医疗者，也是研究者。走进CCLCM，最令人印象深刻的就是Anatomy Lab，这里有Fresh Body解剖、腹腔镜、内镜、达芬奇机器人等等，各种教学模拟设备琳琅满目，这里的Daves教授还设计了不少人体仿真组织、疾病模型等，看到这一幕幕的场景，我内心无不为能在这里幸福成长的年轻医生们感到深深的羡慕。

图6  CCLCM 的Anatomy Lab

 图7    达芬奇机器人

      不断创新才能使医疗水平一直保持前列。CC随时鼓励创新，也处处体现创新。从手术方式，到诊断方法，再到基础研究，处处都有新技术、新方法的应用。世界上第一例冠状动脉造影、第一例冠状动脉搭桥手术、第一例使用全人工心脏的心肺移植手术、第一例微创主动脉心脏瓣膜手术、第一例成功的咽喉移植手术、第一例近似全脸的移植手术等都是在CC完成的。医院设立各种奖项，并在各处播放获奖人员的照片和成绩，激励不同职位人员的努力和创造。此外，医院提供资金和平台鼓励职工创新，如果获得专利，在获利的分配上医院收取20%，系里收取20%，个人可以支配60%。这样的经济利益配置格局也是非常大的激励，促进职工不断进行发明创新。CC平均每年约100个左右新的发明专利。
      CC的开放性也是其一大特点。CC的医生来自世界各地，就拿我所在的结直肠外科来说，21名Attending分别来自美国、德国、巴西、澳大利亚、印度、中国等。同时每年有几百名像我一样的来自世界各地的Observer来到这里参观学习。医院有专门的国际教育部负责办理相关手续、介绍到科室。各科室对参观者都非常友好，提供各种资源帮助学习。此外，还可以参加各种讲座、会议。相关的资料，只要不涉及患者信息，都可以共享。这样，不仅使参观学习者有了很大的提高，也将CC的影响扩大到了全世界。

      在CC，几乎每时每刻都能感受到信息化的方便与快捷。硬件方面：CC的门诊、病房、手术室到处是电脑，不夸张的说，任何位置10米以内可能都能找到电脑，基本不存在抢电脑的情况。全院覆盖免费WIFI，网速很快，甚至在餐厅的餐桌上都可以工作。软件方面：CC使用的是全美闻名的EpicCare电子病历系统，功能非常强大，完全实现无纸化、智能化和自动化。CC还购买了大量的文献全文电子数据库以及 Uptodate、MD consult、AccessMedicine，可以在诊疗过程中随时随地在任何电脑上查找文献。医院的电脑均连接 Internet，不仅可以使用 Pubmed，更可以借助 google 强大的搜索功能。信息化的应用大大提高了医生的工作效率和医疗水平。

 

      Dr.Cosgrove是一位颇具远见卓识的院长。他在上任之后开展了一项名为“未来世界”（Ideas for Tomorrow）的项目，每个月邀请全世界各个行业的一位或具有远见卓识、或做出突出贡献、或极富个性的人来为CC的医生做演讲，分享他们对世界未来10年、20年的远景展望，目的在于开拓CC医生的视野，拓展他们的思维，让他们学习道外之道。该项目目前已经进行了三年有余，目前邀请过的演讲人包括沙特阿拉伯驻美国大使、为三位美国总统撰写过传记的历史学家、美国中央情报局局长、美国总统的经济顾问、戴尔总裁、沃尔玛总裁、骑士队总裁等，甚至美国近几届的总统也多次前来演讲，其中克林顿来过两次，小布什来过两次，奥巴马来过一次。很多医生都认为，这是他们最享受的时光，从中受益匪浅。

      医院重视员工服务。院内网站有专门针对员工服务项目，包括继续教育，免费查体，医疗咨询，戒烟治疗。CC全院禁烟，任何职工不得吸烟，如有吸烟习惯，则可免费参加6个月的戒烟治疗，如仍不能戒烟，则不再聘用。这一措施看来有些僵硬，实际非常有效。虽然有些人离开医院，但多数职工还是支持这一举措。此外，医院配给每个员工一个苹果手机，而且是最新款的。甚至，每个职工都可以领取一个计步器，每天行走步数上传至医院，如果坚持每周走到70000步，则可以减少个人上交的医疗保险费。这些激励措施令员工注意锻炼，注意保持良好的身体状态。