赴英国皇家全科医师学会全科医学培训报告

      经国家外国专家局批准，2017年11月4日至11月18日，来自杭州、宁波、温州、绍兴、嘉兴、湖州、台州等地区和邵逸夫医院、浙江医院的全科医生及全科医学管理人员共20人赴英国参加了由英国皇家全科医师学会（RCGP）组织的培训学习。培训团在RCGP进行了两周的课堂学习，听取RCGP在西南地区分院主任的授课、培训，期间参观了三家英国的综合性医院，并参观了英国的全科诊所和养老护理院。通过二周紧张的培训学习和现场参观，全体团员感受深刻、收获颇丰，现总结报告如下：

      一、主要收获

      （一）不断改革完善的英国国民健康服务体系（NHS）

      英国国民健康服务体系(National Health Service)简称NHS，成立于1948年，就其所聘用的人员规模而言，号称是目前世界上最大的公立医疗体系，也被不少人认为是最公平、有效的综合医疗体系。NHS服务宗旨是：满足人人的需求、接受服务时全程免费、根据医疗需要而非患者的支付能力提供服务。NHS 的六大价值观是协同服务、人人平等、改善病人生活质量、尊重与尊严、爱心、致力于提高医疗质量。NHS的经费来源于税收，由卫生部拔款， 2013年预算为1089亿英镑，占英国GDP9%左右。英国NHS在2013年4月1日进行了重大改革，核心内容是取消基本医疗服务管理局（PTCs）和卫生策略部（SHAs），引进临床服务购买委员会（CCGs）和英国卫生监督。政府层面的国务卫生秘书处主要职责是在英国提供综合全面的卫生服务，确保整个卫生系统有效运行，以保证满足病人和社会需求。卫生部主要职责是负责卫生和社会保健体系政策制定，不再是NHS的上级机构，也不再直接管理人和NHS组织机构。NHS是一个直接受政府领导的独立组织机构，它的主要职责是改善居民的健康状态，具体内容包括：致力于提高医疗服务质量和改善居民健康状态；监督临床服务购买委员会的运行，为其提供资金；购买基本医疗、专科服务和其他社区服务。2013年4月1日，CCGs替代原来的基本医疗服务管理局（PCTs）的大部分和原来卫生部（DH）一部分职能。CCGs主要职能是购买符合NHS标准和预算的各类服务，包括NHS全科医疗服务、NHS医院服务、社会团体服务、慈善服务或私人服务等。具体购买内容包括：医院保健、康复护理、急救和急诊保健（包括工作时间外保健）、大多数的社区卫生服务、精神健康和学习障碍服务等等。CCGs购买的所有服务必须符合国家卫生标准机构（NICE）和服务质量委员会（CQC）的标准。英国每一个地方政府还都建立了一个健康福利组织，它是地方委员会联系NHS、社会保健、公共卫生和其他服务的平台，这个平台致力于争取卫生服务投入的增长，强化卫生和社会保健的合作，鼓励卫生和社会保健服务整合购买。服务质量委员会（ CQC）致力于监督英国的卫生和社会保健服务，包括由NHS、地方政府、私人公司和志愿组织提供的各类服务。另外，英国还有一监督组织（Monitor），是独立于卫生保障体系之外的第三方监督机构，负责监督卫生和社会保健服务提供者，致力于促进竞争、调控价格和确保NHS体系中服务的连续性。

卫生保健体系结构图（2013年4月后）

      （二）灵活、独立、高效运行的全科诊所

      英国全科医生（GP）体系是以全人口为基础的登记注册服务系统，99%居民注册了自己的全科诊所。全科诊所规模根据注册服务人口多少大小不等，工作人员数量也差别很大，从6个到70个不等。全科诊室团队构成主要包括：合伙人（自己也是GP）、薪水制的GP（拿固定工资）、兼职GP、接待员、行政管理、诊所护士（有的诊所还有开业护士NP）、健康服务助理、后勤人员等。2013年GP平均每次接诊时间13.3分钟，平均每个GP服务1700人左右，英国居民平均年就诊5次，其中家庭访视占5%，电话接诊占9%，几乎所有转诊均需要经过GP，无论是到上级专科医院，或到社区服务机构，还是到私立医院，只要有医疗保险覆盖，则均需要GP转诊。英国这种以全科诊所为主导的社区卫生服务模式，为居民提供高效有序的诊疗服务。在英国90%的疾病诊治由全科诊所来完成，而医疗花费仅占整个医疗费用的9%左右（此外，11%用于其他的社区卫生服务，医院用了总医疗支出的80%，只解决了10%的疾病）。这种模式取得的成效得到了英国国民的认可和国际同行的的充分肯定。2014年BMJ发表了一篇由欧州经济合作组织对英国等11个发达国家的医疗服务体系的评价排名列表，英国综合排名第一（见下图）。

西方国家医疗水平排名（exhibit es-1）

      全科诊所资金渠道：1.人头费（人均加权平均方案，55英镑/人，考虑人口构成、经济、慢病水平）；2.质量效果评价框架（QOF,），如慢性病管理数和管理质量；3.政府委托购买服务：如宫内放环、免疫接种；4.额外服务：如皮肤科、内分泌科等（由部分有专长的GP开展类似于二级医疗的服务）；5.直接费用：如场租费、工作人员经费补助、信息化项目补助等；6.教学和培训费用；7.个性化的健康服务；8.发药（仅限乡村地区）。一般收入比例如下（各诊所不同）：核心收入55%、QOF15%、额外服务15%、培训教学5%、项目5%、个性化服务<5%。诊所各种经费支出后结余部分由合伙人进行分红。

      （三）用严格的就诊制度来控制医疗总费用

      NHS体系分两大层次：第一层次是以社区为主的基本医疗服务，这一层次服务的提供者包括GP、药剂师、牙医、NHS非预约中心（类似方便门诊）、NHS相关社区医疗组织；第二层次以医院为主，包括急症、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等，提供者包括紧急救护、NHS医院、救护车服务、护理服务、精神康复服务。NHS的服务分为三级：90%以上的初级基层医疗服务由全科诊所提供；需要特殊检查或专科服务由全科医生转诊到相应的二级地区综合性医院；需要器官移植、整形、肿瘤等复杂专科治疗者再转诊到大区以上三级医院，各种急性病的诊治可直接到医院看急诊。

      凡是英国的居民均可享受免费的综合医疗卫生服务。在英国，居民可根据其居住地址或户口地址的不同，就近选择不同的全科诊所进行注册（签约），因此每个公民都有自己的GP,如果患者想得到免费医疗卫生服务，就必须去自己签约的全科诊所首诊。在英国的全科诊所内的病人以老年人、妇女、儿童居多，涉及内、外、妇、儿、五官、皮肤、心理等各科常见病。全科诊所内的设施实用，并没有国内社区中心内常见的B超、放射等大型设备，一些大的生化检验检查都需要到区域化验中心去做。相比之下，GP的全科技能却非常过硬，GP的体检水平很高，在简单的设施辅助下，基本都能做出正确的诊断。

      由于英国GP有过硬的业务技能，所以只有GP无法处理的疾病或需要做进一步检查、以及需要手术治疗时，他们才会将病人转诊到上级医院或专科医院。英国的GP在转诊体系中，发挥着非常关键的作用，除急诊外，所有疾病均由GP转诊，即便病人有私人保险要到私人医生处看病，也都需要GP进行转诊，一般全科诊所的转诊率5%。全科医生在转诊前，会与上级医院的专科医生进行电话沟通，确认后开具纸质或者电子的转诊信到不同的上级医院。而且GP们会在转诊与不转诊之间寻找平衡点，因为只有如此有效的转诊服务，才能够为NHS节省更多的费用支出。

      GP在转诊时严格标准，具体的转诊情况包括：1.病人需要做进一步临床检查，如血液检查、X光检查、心电图、B超、听力检查、超声心动图等；2.专业治疗，如理疗、心理干预治疗、职业病治疗等；3.临床专科治疗；4.社区护士服务，如上门服务、测血压、换药等；5.社会性服务；6.心理健康服务。GP在征得病人的允许后，才能把疾病的有关信息“传输”给专科医生；另外，非上班时间的医生、妇幼保健人员、社区护士、临终关怀医生等，他们只有在征得病人的同意后，才可以看到全科医生转诊过来的信息。在英国，所有能够看到病人信息（包括转诊信息）的医护人员，都要签署信息保密协议。在全科医生培训中，有许多的培训内容都与之有关。这就说明病人的信息在医生间传递是安全的，也同样说明了英国“以病人为中心”开展服务的模式是有效的，从一个侧面也反映出英国的病人是受到尊重的。转诊的介绍方式有几种，一种是由GP给专科医生等写转诊信；另一种是当GP给社区工作者转告信息时会采取录音的方式，由GP将有关转诊信息录完音后，交由医生助理将该诊录音信息整理并打印出来。经过GP确认签字后，再以不同的传递途径，传递给社区工作者。最后，病人在转诊后的相关后续处理情况结果也都会及时反馈到GP这里，便于GP为病人做好连续性的健康管理服务工作。

      （四）全科诊所与社区服务团队提供协同良好的整合式服务

      目前，英国整合性（或一体化）的社区卫生服务以全科医生诊所、GP、病人团体、家庭为核心，承担注册病人（居民）的疾病诊疗，传染病、慢性非传染性疾病的治疗和管理，意外伤害的预防，急救医疗，家庭护理，妇女产前、产后保健，儿童保健，老年保健，重点人群的疾病筛查，社区康复，健康教育等等。现在GP也慢慢从独立开展工作变革为参与提供整合性的社区卫生服务。这个服务团队由GP、护士（开业护士、诊所护士、社区护士）、健康服务助理、行政管理员、秘书、接待员、助产士等构成全科基本医疗团队，协同社区心理卫生团队、病人团体、医院服务等，为病人提供整合性的服务。整个团队中的人员虽然专业背景不同，隶属不同专业管理局管理，但密切配合，各司其职。从人员、资金、运行协调上形成了复杂、科学、有序的整合性（一体化）的社区卫生服务。

      英国GP提供的是一种多渠道、多资源的整合性服务，其中包括全科诊所内部各相关人员的整合服务以及全科诊所与诊所外相关资源的整合。全科诊所内部整合服务主要包括：健康助手（无专业资历，仅在培训后做一些简单操作，如新病人的某些检查，如测血压、肺活量等，部分疫苗接种，足部检查等）、诊所护士（有专业资历，不能开方，慢性病管理、伤口换药、儿童或成人免疫接种等）、开业护士（能开部分药方、高级慢性病管理、护理团队管理）、GP，另外还有行政管理人员和接待人员等。

      全科诊所之外的整合性服务有横向和纵向两种协作方式：横向协作主要是诊所之间的联合服务；纵向协作是诊所与其他社区服务机构间的契约式合作或雇用式合作，这些机构包括专科医院、社区服务机构、社区护理组织、药剂师、心理卫生保健机构、儿童保健服务团队、临终关怀机构、工疗康复机构、理疗机构以及公共卫生机构。一般来说，一个10万人口的社区中会有5-10个全科诊所，50个左右全科医生，12个社区护士（其中1-2个主管护士），10个药剂师（有药师协会），其他机构则较复杂，很多是为几个地区共用的机构，并非单独属于某个小区域。全科诊所通过诊所内和诊所间的整合，以及诊所与社会团体间的整合，形成一个完整的集预防保健为一体的、并充分发挥健康“守门人”作用的社会服务整合体。

      英国整合式的社区服务中非常注重养老服务。英国是一个人口老龄化程度较高的国家，现在65岁以上老人占19%左右，CCGs专门制定老年衰弱病医疗照护方案，全科诊所在注册居民中的老年衰弱问题上起主导作用，它与社区服务团队合作共同做好医疗照护和生活照顾。全科诊所首先通过电子信息系统了解注册老年人的综合健康状况，并与社区服务团队一起在工作中掌握和确定老年衰弱人员；召集有社区服务团队各专业人员参加的讨论会，有的还会邀请私人的照护公司人员参加，针对每个有老年衰弱问题的老人制定个性化的照顾方案。方案非常全面，包括从出生以来的有记载的病历资料、疫苗接种记录、所患疾病及当前需治疗主要疾病，在用什么药物，需要采取的照顾措施及具体的实施者，并明确哪些是要收费的；同时明确在病人出现各种情况时的处理方案，如救护车来了找谁沟通？老人最亲近的人是谁？甚至有些老年病人提出，在其发病需抢救时，医生可不对其实施复苏抢救，任其就此走到生命尽头。类似这样的内容经老人同意后也可写在方案内。全科诊所还要经常主动了解老年病人的医疗照护情况，在整个服务过程中起核心带头作用。

      （五）严格标准，保证全科医生培养、考核的同质化

      1、英国如何培养合格的GP。英国的GP培养也经历了逐步完善的过程，皇家全科医师协会2007年开始要求所有GP都必须是会员,也就是说，在英国成为一名全科医生要符合皇家全科医师学会制定的标准，并通过其组织的考试。在英国一名GP要经历“5+2+3”的规范化培训过程（5年的大学本科教育，2年的基础培养，3年的医院和诊所规范化培训）。在基础培养的2年中，第1年的就开始接触临床实践，每年至少有10天学习倾听病人的诉说，写一份对某一个家庭中出生了一个孩子时所发生的变化的观察报告，体会生命各个周期的特点。第2年学习中有花10天的时间学习采集病史、跟踪一个患者发病后的整体性服务情况等。2年后由老师根据学生的学业成绩、团队工作能力及学生对GP这个职业的喜爱程度等来进行综合评价，只有50%的学生可以进入全科医生的后3年专科培训。近几年，申请的学生只有80%能如愿进入全科培训岗位。后3年全科培训主要在医院和诊所轮转，要学习3000个与病人交流的词汇、如何在带教老师的监督下独立接诊、独立进行技能操作、GP间互相交流经验等。这期间带教老师每年至少有2次采用评估工具对学生学习情况进行考核，并通过阶段性评价和结业评价的方式对学生进行临床、个案、技能等方面的考核。在最后的两年学生需要通过理论考AKT、实践操作考CSA以及日常评分WPBA三个方面七种考核，并建立完善的考核电子档案，记录在GP个人学习档案中。最后考试是参加皇家全科医师学会组织的包含13站的技能考试，通过后才能成为一名真正的GP。整个培训过程中就如一座冰山，表面上看，正式学习的内容如冰山露出水面的部分，而实际上，大部分的学习是通过自己的感受、团队的学习氛围和老师的言传身教的榜样等来体会。在整个医学教学培训过程中，英国的医学院非常注重以病人为本的理念和沟通技巧的训练，并贯穿整个“5+2+3”的课程。在安排的课程中，会有专业演员扮演病人，根据设定好的剧本，与医学生模拟就诊。通过培训使GP掌握了以病人为本的理念、以社区为导向的综合性服务、基本医疗能力、初级保健的管理、全面的医学课程及解决具体问题的技巧等。

      2、GP的继续教育和考核。英国的培训大纲对GP的要求非常严格，要求GP具备：1）临床接诊技巧（问诊和沟通能力、良好的医德、医疗公平性和差异性的统一、和患者家庭成员的合作等）；2）非专业学习要求（领导和管理技能、团队协作和财务、法律等学习）；3）病人的安全医疗和持续质量改进的学习；4）终身学习理念和学习如何带教技能等。RCGP每5年要对GP进行重新注册认证工作，由英国医学教育委员会和皇家全科医师学会来组织考核评估，并建立有一支有实际工作经验的、优秀带教能力和质量的考核师资队伍。英国每12-15个GP中配1名具有带教资格的GP。教育方式有课程学习、会议、杂志、网上学习等（每人每年需要有50个学时的学分）。评估内容有：成本效益、质量改进、最新进展、投诉及重大事件的发生情况及处理、同行间评估等。

      （六）严密的监管体系保证全科诊所的医疗质量

      英国的全科诊所的医疗质量除内部控制外，有三个外部层面的监督管理：一是英国卫生部卫生监督部门的监督；二是第三方监督组织（Monitor）的监督；三是全科医学行业的监督和自律，其中行业的监督和自律发挥的作用最大。在国家层面如英国医学学会、全科医学委员会和皇家全科医师学会统一制定行业规范、标准和评估体系，对全科诊所的医疗服务质量实施环节和结果监管。国家对GP有明确的功能定位，除了规定GP的培养标准，还制定GP的终身持续职业教育计划，保证GP专业水平和服务能力不断提升，满足国民日益增长的基本医疗服务需求。全科诊所根据签约人数和日常工作的需要配备一定的人数，且人员结构合理，以满足医疗质量控制要求。英国实行全民免费医疗制，全科诊所属于不以盈利为目的的私营企业，政府向全科诊所购买所有服务，也就是说，政府根据签约人员数量、年龄构成及健康水平、质量控制指标、公共卫生服务、培训、药物服务、额外服务等项目内容向诊所支付费用，确保诊所有足够的资金来运作。全科诊所质控的常用方法：教育和培训、考核、反馈、听取意见、提醒和提示、协作情况、规章制度、公布排名、财政干预等。英国的NHS结构体系中设立由各个专业组成的医学委员会，承担着制定专业标准、监管和培训、注册和认证、调查执行投诉、实施再注册等方式保证服务标准。同时针对不同的项目和存在的问题，采取不同办法、多种形式来进行管控。比如，社区病人绝大多数为慢性病，为了做好慢性病的防治，英国制定“质量-效果-框架”方案（QOF），共涉及22种慢性疾病，对全科诊所进行考核评估。重点慢性疾病都要做到过程管理：建立数据库、疾病登记注册、定期监测、应用循证医学指南进行疾病管理，同时充分发挥护士的作用。考核中非常注重结果管理：有效率、达标率、死亡率等。最后对各诊所的考核结果进行排名，定期在公共媒体上公布，并作为调整资金分配的依据，以此来保证全科诊所的医疗服务质量。

      （七）非常注重引导启发式的全科医师培训带教技能

      在二个星期的学习中，英国GP培养中“以学生为中心”的理念给我们留下深深的印象。老师非常尊重学生，当发现学员不够活跃时，及时采取不同的所谓“破冰”活动改善学习气氛。RCGP要求带教老师每次上课一定要有明确的目的和预期目标，并根据学生的学习类型个性化设计教学方案。带教过程中采用开放性、鼓励性、引导性、启发性语言，通过与学员讨论，提高学生的学习能力和工作能力，是一种帮助而不只是知识的给予。带教的重点是沟通技巧、团队意识、医生素养、学习能力，强调教会学习方法而不只是知识，要让学生学会应用，并在此基础上具备创新能力。根据马斯洛需求理论，按照不同学员的需求层次，评估并采用不同的教学方法与激励措施，尤其是在物质文明相当发达的英国，让学生满足被认可、自我实现等精神需求，使得学生自己有兴趣学习，并立志成为优秀的GP。

      在带教中，英国一般采用小组讨论形式，这种带教方式有利于鼓励学生参与其中，有利于学生在思考讨论中找到解决方法而自我激励，有利于一些全新想法的产生，有利于促进学生深入学习。在小组讨论中，带教老师起着关键作用，要求学生之间平等、互教、不人身攻击，确保讨论过程不离题。角色扮演的应用是英国GP带教的又一亮点，带教过程中，先由老师选定一个主题，老师、学生、旁观者，三人一组，轮换扮演，相互点评，通过扮演不同角色，快速提高学生在服务态度、尊重病人、平等对待他人方面的综合素养，同时快速提升学生的专业技能，这种方式还可以很好启发学生思考，培养学生的临床思维能力，提高学生的自学能力。

      对学生提出的问题老师往往通过引导学生来解决，而不是告诉学生是什么、为什么、怎么办，而是采用教育五步法，即了解事实、引导学生原因分析、问学生一般的处理原则、表扬学生、让学生思考该怎么做等五个步骤。为了让学生发现自己在工作中存在的实际问题，他们将学员的接诊过程进行录像用于带教，与老师一起观看录像讨论，并启发学生发现问题，提出改进计划。非常值得一提的是，他们强调在临床带教中，怎样把正能量的隐性大纲内容，如：以病人为中心、耐心倾听、奉献精神等传授给学生。这种以学生为中心的带教，学生能够主动参与，学生解决问题的能力快速提升。

      （八）非常注重全科医生接诊技巧的培养

      英国把医生的接诊技巧当作诊疗工作中最基础的一环，非常关注GP的接诊技巧培养。在传统的接诊模式中，医生往往比较直截了当，只询问与疾病相关的情况，比如：主诉、既往史、家族史、个人史、药物史、过敏史等，我国的医生基本是这种套路，整个接诊过程简单机械，缺乏人文关怀。英国的GP接诊技巧培养建立在以病人为中心的理念上，提出了新的接诊模式，这种模式有以下特点：1.更好地明确患者就诊的具体原因；2.全面考虑除疾病外其他的原因；3.针对每个问题提出一个合适的解决方法；4.医患双方对疾病形成共同的认识；5.让患者共同参与诊疗过程，鼓励他们进行自我管理；6.合理地使用时间和资源；7.建立或保持良好的医患关系。这种新的家庭医生接诊模式，需要GP不仅拥有丰富的理论知识，具备熟练的临床操作技能，还要有良好的工作态度。简单地说就是三方面的技巧：一是建立和谐的医患关系，比如见面时通过主动打招呼，给予真诚的问候，使患者对全科医生产生信任感。二是良好的倾听技巧，在倾听患者诉说时，通过眼神交流或肢体语言等来鼓励他，不要随意打断;但是当患者不断诉说与病情无关的事情时，医生需要掌握主动权，提高接诊效率。三是提问的技巧，多使用开放性的提问，引导患者全面陈述他的病情，尽量少用封闭式提问。

      二、思考与启示

      英国的医疗卫生保障制度的服务宗旨和NHS 的六大价值观与我国的新一轮医疗体制改革的核心要求是相似的。英国的全科医生制度为达到医疗卫生保障的服务宗旨，实现以上六大价值观打下了坚实基础。这对我们基层卫生工作正在进行的综合改革，推行的分级诊疗、基层首诊，医养结合，开展全科签约服务具有很好的学习借鉴作用。

      （一）要加强全科医学体系建设，夯实基层医疗卫生服务基础

      我国虽然与英国模式不一样，基本医疗卫生保健任务几乎全部是由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）承担，从管理效率上来说并不弱于英国，但在整合性服务效果上有差距，这是因为我们现在的全科医生能力水平不够和全科医学服务机制运行还不畅通，综合医院的全科医学科在专业指导和全科医生培养上作用发挥较弱。今后我们可以借鉴英国的全科发展经验，一是加大全科医生培养力度。从全科医生制度建设的长远发展出发，坚持培养高素质高水平的全科医生，扩大“5+3”全科医生培养规模，逐步减少“3+2”的培养数量，控制在岗医生转岗培训人数，特别要加强全科医生规范化培训，突出规培基地医院与社区带教点的结合。二是要加强综合医院全科医学科的建设，可在医院设立基层服务指导科，密切基层全科医生与其联系，发挥起学科带头的作用，并在双向转诊中发挥更大的作用。三是要优化基层医疗卫生机构全科接诊环境。在英国的全科诊所内医疗设施并不“尖端”，但设施配备都是 “标准化”的，每间诊室的体格检查的器械有近20种（而我们现在基层诊室的器械越来越少），诊所内的环境布置非常温馨、舒适，色调运用的非常柔和，各个区块都用不同的颜色区分，这样设计其实是想弱化诊所给病人带来的医疗机构氛围，更多的是给病人一种舒适的家庭感觉，更符合全科医学服务理念。英国GP同质化，诊所标准化，病人无论在哪里看病，但是最终看病的方式和结果均基本一致，这也让病人更信任GP，以实现真正意义上的“小病不出社区”。四是建议探索建立全科医生管理的社会组织。在英国全科医生培训基本上实现高水平和同质化，这得益于有RCGP这样的组织，所以，在国内要大力发展全科医学，就要有一个独立的能起到真正作用的学会或协会组织，我省的全科医生制度起步较早，我们认为可以试点成立像RCGP那样的组织，负责全科医师的注册、培训、考试和管理工作，为全科医生的持续发展提供长期的保障。

      （二）建立完善的全科医生“守门人”制度，做好分级诊疗和双向转诊

      随着分级诊疗试点工作的不断推进，必须要做实做强基层医疗卫生服务能力这块基石，建立扎实的基层首诊的“守门人”制度是有序推进分级诊疗的必要条件。英国是实行首诊制度最严格的国家之一，全科医生不仅收入高，而且地位重要，不仅为民众提供基本医疗卫生保健服务，而且更为重要的是，全科医生通过首诊制以及对医疗费用的支配权决定着医疗资源的分配，使服务重心下移，减少社会医疗总费用。在目前的医疗服务体系中，要落实各级医疗机构功能定位，因地制宜整合卫生资源，形成三级医院、二级医院和基层医疗卫生服务机构的有效联动，逐步实施基层首诊、定点医疗和双向转诊。现在我国很多地区以慢性病、贫困人群等重点对象探索全科医生签约服务，通过其在基层首诊及转诊至区内二级医疗机构就诊的费用可降低一定的自付比例来引导病人基层首诊，以后慢慢通过三医联动，医保政策支持，利益诱导，渐渐达到全民注册服务，真正实现分级诊疗，基层首诊及双向转诊。积极探索组建区域医疗联合体，为需要转诊的患者构建便捷、快速的绿色转诊通道，全科医生可参与病人转诊后的医疗过程，保证患者在治疗、用药上的连续性，保留全科医生对转诊医疗机构处置病人的参与和干预权，以及诊疗后转入社区的权限，逐步压缩和控制三级医院门诊量。

      （三）加强以全科医生为核心的服务团队建设，推动医学模式在社区的转变

      我国目前也面临的一系列新的健康问题的挑战，如老龄化、空巢家庭带来的老年人养老、医疗护理和临终关怀等问题，社会压力导致的精神疾病高发现象，生活方式转变带来的慢性病问题。目前我们基本建立起了基层卫生服务网络，但在传统的生物医学模式下，其服务模式往往是以疾病治疗为导向的，忽略了影响健康的心理、社会因素。基层卫生服务是实现医学模式转变的突破口，全科医生制度承载着医学模式转变的重任，然而当代学科的高度分化、纵深发展，无论是对人的生理、心理还是社会因素研究，都已经分化为相对独立而又庞大的学科群，并且每个学科群的知识都在以爆炸式的速度增长，要使我们现在的每一名全科医生在现有学历、知识水平条件下同时承担多种社会角色和社会功能是不现实的。建议可以借鉴英国经验，在基层卫生服务的层面，结合推行的全科医生制度，并要尽可能使全科医生能力水平达到同质化的标准,引入医务社会工作者和心理治疗师，构建由全科医生、社区护士、心理治疗师和社会工作者共同组成的社区医疗卫生服务团队，也可叫全科医生团队，积极关注影响健康的社会、心理因素，整合社会多方资源，致力推动医学模式在社区的转变。

      （四）要进一步加强全科规培基地骨干师资队伍建设

      全科医生的规培在国内起步较晚，目前的现状是，在大多数综合性医院，全科医生培训基本在原来的住院医师规范化培训的基础上开展工作，但全科医学不同于其他学科，培训的内容也与其他专科不同，因此全科带教的师资队伍建设也应当有所区别。不幸的是，目前大多数的综合性医院内全科医学科刚刚成立或还没有正式成立，综合性医院的带教师资基本上是以各个专科的专科医师承担，这些专科医师也没有经过专门的全科知识培训，他们更多的是传授其专科知识，传授的思维是各个专科的思维及判断能力，与全科医生需要的“以病人为本”提供全人照顾的全方位的整合性的服务所需要的知识不完全相符。因此，我们认为，在综合性医院，首先应该进行全科医生带教师资的培训，建立相应的考核认证制度。同时，还要加强全科规培的带教老师的带教技巧训练，在国内的带教技巧相对贫乏，往往采用授课的方法，缺乏培养长期学习的氛围，缺少与学生的互动，最终使学习者丧失学习的主动性，培训事倍功半。英国的培训使我深刻体会到带教技巧的重要性，结合我们本地实际，有以下技巧值得推广：一是培养学习的氛围，激发学生的学习积极性；二是树立“以学生为本”的理念，对学生学习类型的测定，制定差异化的教学方案；三是建立科学有效的学习反馈和评估考核。

      （五）以社区卫生服务为核心，在社区层面横向整合多方社会服务资源

      社区作为社会建设与发展的最基本单位，兼具政治、经济、文化、教育、卫生和环境保护的网底功能，也蕴藏着丰富的人力、物力等资源。我国社区卫生服务改革，可以借鉴英国经验，以社区卫生服务为核心，探索全科医生制为基础的社区卫生服务与社会服务、社区养老、助老等公共服务在社区的层面进行横向的有机整合；充分发掘社会和所在社区的资源，将社区卫生服务机构、社区生活服务中心、社区文化中心等基层服务机构的资源和功能进行有效整合，建立社会支持机制，成为社区卫生服务的重要支撑。建立街道健康促进委员会，加强与街道的沟通，及时反馈社区居民的健康需求，充分发挥街道、居委会在全科医生团队和社区居民之间的协调和沟通作用，发挥学校和企业在推进全科医生制服务工作中的作用。志愿者等社会团体和民间组织的支持也有利于配合全科医生社区工作开展，加强健康志愿者参与机制，使健康自我管理小组成员和健康志愿者等组成的居民健康管理团队，参与到全科医生服务制度的联络工作中。

      （六）加大宣传，引导居民的就医需求

      要增加社会各方对社区卫生服务和全科医生制度的认同、接受和支持，需要媒体和宣传部门大力支持、合理宣传与解释，避免对社区卫生服务的误解和扭曲，打消居民的顾虑，引导社会各方包括居民正确认识全科医生，理解全科医生，引导居民形成科学的就医习惯和医疗需求。在英国医疗文化中，老年人普遍认为医院不是一个好的地方，他们一般不愿去，正好符合CCGs不想让你去，医院不愿你去的意愿。我们也要加强这方面的教育引导，逐步改变居民的就医理念，提高居民的就医“品味”，让他们感觉到与社区全科医生签约就如同加入了一个健康俱乐部，营造拥有家庭医生是一种时尚的社会氛围。（李刚）