台湾培训心得系列之二——成就护士梦想 点亮病人人生

      14天的赴台学习，让我感受最深的是两方面：一是护士如何在自己的职业生涯中获得价值感和职业满足感；二是如果我是一个病人，我最想得到的服务是什么样的。下面我就这两个问题来谈谈我自身的感受。

      首先是护士如何获得职业价值感和满足感。在这次安排的课程中，上课的老师大部分都是义大医院的部长和督导（相当于科护士长），上课的内容涉及面非常广，包括领导与管理、护理人力资源管理、护理晋阶制度、护理品质管理、医院评监的理念与实务、安宁疗护、护理伦理、医院中的安全与卫生、专科护理师的角色与功能、志工服务、护理资讯、资材管理预算与成本、出院准备服务等各个方面。

      这些课程让我感受到义大医院各项分工之细，且工作的内涵有其独有的深度和广度，你可以从每位老师身上领略到一种独特的气质，那就是自信；你会发现每个老师的知识面是如此之广。我想，如果一个护士在精通她本专业的情况下，还有丰富、广泛的知识系统在支撑着她，那这种自信自然是由内而外地呈现出来。而这些与她们完善的学习过程和晋阶制度是分不开的。

      在学习的第二天，我们有幸在主管教学的姚美玉督导的带领下，参观了她们的临床技能中心，特殊的精子和子宫的标志，蕴含着这里是人才孕育地的特殊意义。

      这里是医学学生和临床医护人员的技能培训基地，严格根据教学的特点以及临床需要设置每个空间，有互动式教室、模拟诊室、模拟手术室、模拟加护病房和中控室等。

      首先是互动式教室。互动式教室设计成小圆桌的形式，便于学员进行分组讨论。整个教学过程采用最多的是PBL教学方式，上课时因为在每个角度都设有屏幕，学生从任何角度都可以看到老师提出的讨论内容，但整个过程因为是以老师为引导、学生为主的教学形式，因此避免了学生与老师或发言者之间面对面的眼神接触，这样做的目的是让学生能够更加自由地表达自己的想法，达到真正的讨论效果，讨论后的结果放在圆桌上，整个过程在中控室的电脑屏幕上可以看到，便于老师观察，当然这种教学方式还可以用在资深的护理人员身上。在这里她给我们提出了两个新的理念：一是从学生角度，如何充分运用团队合作的精神，发挥自己的主观能动性，提高自己的评判性思维能力；二是从老师角度，如何正确评估学员的能力，她提到一个理念，那就是360度评价。

      其次是模拟诊间，共有6间，每个诊间都是独立的，里面的设备和医院是统一的，每个诊间有两个门，一边是进门，另一边是出门，出门与中间的讨论室是相通的，其中靠出门侧有一块巨型玻璃窗，从这老师可以观察到学生的诊断过程，而学生从里面看不得外面，避免干扰学生，给模拟病人和学生造成紧张。模拟诊间的病人是一些标准病人，是根据教学要求设定的，这些病人都经过严格的培训，有些是工读生，有些是临床有兴趣的医护人员，还有一些退休的医护人员，他们都是根据剧本来模拟就诊过程的，比如一个阑尾炎的病人，他会根据阑尾炎的临床表现来回答诊断者的每一个问题，同时当学生进行体格检查时，他也会根据阑尾炎的体征做出相应的表现，但对于一些伤害性的操作，比如打针、插胃管等，将会在真人旁放道具代替。

      在整个诊断过程中，老师会在玻璃窗后观察学生的诊断经过，如有特殊情况发生，老师可以通过出口门旁的麦克风进行沟通，当然老师一般会让学生完成整个过程，除非发生一些伤害性行为。一方面可以观察学生的细微表现，另一方面让学生能表现出真正的样子，整个过程将会被录像，诊断过程结束后，老师会和学生在旁边的讨论室坐下来讨论，一般会采用先赞美的方式，肯定学生的成绩，再提出问题，针对问题提出改进方法，便于学生不断提高诊断水平。

      再次是模拟手术室。姚督导告诉我们，由于当前人们法律意识的增强，为避免医疗纠纷的发生，重症单位如手术室、加护病房是不提供给学生实习的。在模拟手术室里，所有仪器和设备的配备和义大医院是一样的，这些仪器和设备都是义大医院淘汰所得，在这里学生或一些刚毕业的住院医生可以学习一些基本的手术技能，如认识各种手术器械，练习铺单、缝合技术，与模拟诊间一样，墙壁的玻璃也是单面可视的。

      最后是模拟加护病房。模拟加护病房的设备与义大医院也是一致的，这里采用的是拟声教学，也就是说当你进行操作时模型会发出你 希望他发出的声音，比如痰鸣音、心跳声等。模型内设电子系统，与电脑相连，会依照设计情景，呈现在电脑屏幕上，便于学生演练，如练习心肺复苏时，当你的抢救有效时，你就可以看到模型的胸廓起伏，你也可以摸到颈动脉的搏动；静脉注射时，如果注射成功，你将可以看到回血；你也可以插管，如胃管、导尿管、肠内营养管，也可以进行吸痰和气管插管或气管切开等，而且电脑系统会模拟病例让你进行判断和应变，如当你进行气管插管时，如果系统设置的是一个喉头水肿的病人，模型会出现一些喉头水肿的表现，包括相应的生命体征会反映在电脑上，而局部的喉头水肿会让你的插管失败。这种拟声教学方法对于培养学生的自学能力、综合判断能力、临床思维能力、动手能力、解决问题的能力、沟通能力和团队协助精神等方面具有较大的优越性。

      这里还设有台湾最大的临床技能测试中心（OSCE Center），用于执业医师考核和专科护理师考核等，每个人考8站情景分析度，考试结束后从后门出去，避免考生的相互接触，保证考试的公正性。

      正如该中心所倡导的，医学教育以学习者为中心，它通过多元化的教学方式，培养学生的主动学习能力、评判性思维能力、问题解决能力、沟通表达能力和团队合作的能力，而这些能力，正是让一个护生到护士，产生自我效能，形成正确的人生观和职业价值观的重要基石。

      在义大医院，你可以从每个医护人员身上感受到一种毫不掩饰的对职业的热情和执着，对生命的尊重与爱惜，对专业的认真和投入，我想这与她们完善的教育体系、严密的薪金制度和科学的晋级制度是分不开的。在我们学习的过程中，当老师在讲专科护理师时问及我们中间是否有专科护理师，有个学员的回答至今刺痛我的内心，她说：“我们也有自己的专科护理师，我们也经过相关的培训和考核，但问题是我考之前干什么，现在仍干什么，我考之前是什么样，现在仍是什么样。”这揭示了一个最现实的问题，那就是护士在自己的职业生涯中，除了建立自己正确的人生观和价值观外，还需要有一个完善的体系来支撑她，满足自我提高和自我价值，而这些实现的最直接途径就是需要一套科学的培训体系，以达到护士能力的不断提高，同时需要完善的薪金制度和晋级制度来激励她。

      义大医院有一套完善的晋级制度，见表1和表2。

	N0→N1	N1→N2	N2→N3	N3→N4
在职教育	1.参加N1在职   训练20小时 2.参加病房之读书报告与个案讨论8小时	1.参加N2在职   训练20小时 2.参加院内外之学术活动10 小时	1.参加N3在职   训练20小时 2.参加院内外学术活动12小时	1.参加N3在职   训练20小时 2.参加院内外学   术活动12小时
临床实务 能力	1.熟悉环境及工   作流程 2.能熟练执行一   般性病人护理	1.一般性病人之   护理 2.重症及困难病   人之护理	1.重症病人之护   理 2.整体性护理	1.重症病人护理 2.整体性护理 3.专科领域之护理
学术能力	通过读书报告审 查合格 （书面，医院或   病房自审）	通过案例分析审 查合格	通过个案报告审 查合格	通过专案报告审查 合格或研究报告
教学能力	个案个别护理指 导	1.协助指导护生 2.协助指导新进   人员	1.  担任N1.N2教   育课程及主持   团体卫教8小   时/年 2.独立指导新进   人员及护生	1.担任N1.N2训   练课程及支持   团体卫教12小   时/年 2.独立指导新进   人员及护生
行政能力	参与管理病房医 材	参与护理品管活 动	执行护理品管活 动	担任小组长主持会议2次/年
考试	由各医疗院所自订
平时考核	由各医疗院所自订
认定负责人	由各医疗院所自订

      医院将会在前一年排出所有课程，护理人员根据自己晋级需要选择相应课程进行学习和选择承担相应的工作，变被动学习为主动学习，变被动工作为主动工作，这种与护理能力提高和护理薪金密切相关的晋级制度充分体现了人员适才适用、满足对新知的需求、稳定人力、提升护理品质、保障病人权益的原则。

      同时它向我们传达了两个最基本的信息，那就是：一，晋级要求多元化知识的掌握和能力的提升；二，晋级意味着工作责任的承担和薪金的增加，自我舞台和空间的扩大。这正符合了护士自我提高、自我完善、自我实现的价值需求。

职级	专业能力训练重点
N  ↓        N1	1.常见疾病
	2.常见检查治疗
	3.常见药物
	4.常用护理技术（包括CPR）
	5.常见病人护理问题
	6.护理记录
	7.法律伦理与护理（医疗法、护理人员法介绍及护理病人之伦理）
	8.问题分析与处理（Ⅰ）文献查证与阅读；通过读书报告审查
	9.品质管理（Ⅰ）：护理品质概念介绍并参与活动
N1  ↓        N2	1.重症病人的护理（含身、心、社会层面个案评估）
	2.护理与法律（医疗纠纷案例讨论）
	3.问题分析与处理（Ⅱ）通过个案分析审查
	4.品质管理（Ⅱ）：如何知道护理标准并参与活动
N2  ↓        N3	1.教与学
	2.危机处理
	3.问题分析与处理（Ⅲ）通过个案报告审查
	4.品质管理（Ⅲ）：持续性护理品质改善之执行方法
N3  ↓        N4	1.护理行政（含成本分析之概念）
	2.研究概论
	3.问题分析与处理（Ⅳ）通过护理专案审查
	4.品质管理（Ⅳ）：持续性护理品质业务改善报告

      第二个问题是，如果我是一个病人，我最想得到的服务是什么样的。

      我先介绍一下医院的整体环境，义大医院是台湾第一家五星级的医院，是台湾医疗建筑史上一个崭新的里程碑，有媲美五星级饭店的空间营造硬件设计与宽敞空间，医院全区宛如一座大型公园，除了名家雕塑水舞喷泉、大厅钢琴演奏、咖啡厅、雕塑展示和艺术画廊，让医院不仅仅是看病的地方，更是人性化规划、充满艺术气息的休憩场所。

      首先是义大健康管理公司，它实施的内涵实际上是变治疗为预防，主要针对现代人工作压力大，一些慢性病如心脑血管疾病剧增，在健康与疾病的临界点或疾病的慢性阶段介入，通过健康促进活动、知识宣教、讲座等方式对亚健康人群或疾病慢性期进行干预，以减少疾病的发生或对疾病的进行控制和预防，主要有两种形式，一种是公司对员工健康进行管理：首先建立员工健康资料库，根据资料库信息进行分析，然后针对员工健康存在的问题设计员工自我管理课程，建立员工工作健康管理资讯追溯，通过导入职业安全管理、营造职场健康文化、健康管理制度、人事稳定提升等以达到公司服务效益 的提升；其次是针对个人的健康管理，主要考虑到个人的工作场所、工作环境、工作性质、组织文化及社会经济环境对健康的影响，针对个人健康问题进行干预、指导和促进。

      其次是住院服务中心，在住院服务中心，如何从病人的角度出发，将就诊的流程优化，让病人等待的时间缩短，方便病人就医，是我们当前面临的主要问题。以我们目前胃癌手术病人住院为例，普遍的就诊流程是病人到门诊就诊，医生开出检查单，病人病理报告确诊后需要到门诊医生处开住院单，再办理住院手续，由病房医生开医嘱后，根据检查预约情况通知病人，在住院第二天开始进行抽血和相应检查，这往往会出现几个问题：一、在检查结果出来后病人需要重新联系医生开住院单，对于部分病例可能因忽略检查结果而延误病情；二、病人检查时间普遍后推，延长了住院时间；三、病人在检查预约过程中，往往因为各部门相对独立，病人需要多次往返病房和检查室做不同检查项目，不断增加了病人途中往返时间和安全隐患，而且增加了送检人员工作负荷。义大医院为我们提出一个较好的范本：当病人就诊时，由门诊医生直接开具预约住院时间和常规检查医嘱，并向病人宣教相关检查需做的准备，如空腹等，病人检查确诊后，直接到住院服务中心办理住院手续，然后根据门诊医生医嘱进行检查，所有检查集中在住院中心做，待检查完善、进行麻醉评估后，由相关人员送至住院部住院、等待手术，而这些产生的相关费用会记入住院费用，健保是可以报销的，这种一站式的服务，无疑让病人的就医更便捷、更贴心。

      在我从业的经历中，有时候会碰到这样情况：病人上午就诊，下午检查结果出来后，不知道该找哪个医生，而且对于一些癌症并不典型暂无法确诊，需要进一步检查或定期复查的患者，可能因为宣教不到位或主观上忽略而延误诊断和治疗，曾经在胃肠科MDT讨论上就发生过这样的病例，同样的疾病，因诊断时期的不同而导致分期的不一样，从而导致病人能否手术以及今后命运的不同，这些需要我们认真思考，进一步进行流程再造。

      对于这个问题，应该说义大医院给我们某种提启示，这里面有两个角色在起作用：第一是医生的首诊负责制；第二是个案护理师。首先病人的信息由首诊医生负责，对于可能出现的检查结果及出现相应结果病人应该如何应对，首诊医生应详细宣教；告知病人化验检查结果出来后该找谁，应该有详细交接；对于检查结果不在当天出具的，应告知病人首诊医生下次门诊时间；对于阳性诊断的病人如诊断为癌症，出具该诊断的部门应提醒首诊医生相应信息，便于首诊医生与病人联系。其次在义大医院有个案管理师对病人的就医全程负责，如肝癌个案管理师，首先在门诊这块，当门诊就诊病人诊断或疑为诊断为肝癌后，该病人的就诊信息会自动连接至肝癌个案护理师的电脑系统，个案护理师将会对该病人的信息进行追踪，具体见表3。当然除了肝癌个案管理师、义大医院还根据病人的就诊需要设有疼痛个案护理师、糖尿病个案护理师、癌症个案护理师等，这让就诊病人有归宿感，同时也极大程度上保障了病人就医的安全性。

      再次是住院期间，正像我们很多赴台人员所感受的那样，他们做得每一件事不见得有多少伟大，但就是有其独特的深度，我感受最深的是，为病人服务的不是一个人，而是一个团队，正像义大医院的老师在授课中对我们所说的那样，一个成功的领导不是让自己变成一个英雄，而是建立一个离开他仍能正常运转的团队。

      当病人走进病房的第一刻，最先接触的往往是护理师，等同于我们的管床护士。义大医院普通病房设置的床位是53张，护士20-24人，日班护士6人，每日负责8-9张床位，前夜班5人，后夜班3人。

由于相邻病区人员是可以互调的，所以在病区发生抢救等紧急事件时，值班护士长可以从对面科室抽调人员支援，同时医院还有专门培养的机动护理人员，这些人员可以根据全院各科室的忙碌情况，进行人员的调度。此外，为了保证住院病人休息，除VIP病房外，病房晚上10点以后不再收治病人，这在很大程度上保证了护理人力和护理质量。

      科室人员明确分工，让护理工作变得更加有序，见表4，其中护士长对全科室工作负责，起到桥梁的作用，让上情下达，下情上报，以保证医院工作运行的高效。书记工作主要在护士站，负责费用核对、出院费用结算以及每周1次病人清单的发放；较少使用物品的请领；个人资料袋（包括科室人员的获奖证书、培训、各分级人员完成的教育证照等）的管理。教研组主要负责每月一次的团体卫教，科室人员的专业性训练，以及提醒需要晋级的人员听课、组织病房会议、汇报心得等，以保证科室人员及时晋级。护品组主要负责科室护理质量，通过QCC等手法，对包括输血、换药、洗手、给药、防跌、急救、化疗、交接班、转运等各个方面进行质量控制。资材组主要负责材料的请领、仪器设备的保养等。安委组对病房环境、病人安全、感染等进行控制。各组负责内容会进行每年轮回，每个组均有4-5位成员，均对该组工作负责，保障了工作的连续性，同时小夜班和大夜班进行新老护士搭配，并设值班组长，全方位保障护理工作的安全。

      当然，有了人员和架构，还需要有严格的规章制度、操作规程和配套的设施作为保障。我想，这些我们医院都不缺，或者说不缺改善的实力，但关键是我们是否从意识上有改变的意愿，从义大医院学习后回来的很多人员都有这种体会，我们对自己的操作技术有着绝对的自信，但真正走入病房之后，你会深深地感受到在与人打交道的职业里，让你永生难忘的东西总是与情有关。

      新加坡学习后回来的老师们告诉我们让客户满意的其中一条是“超越顾客的期望”，当时我的感觉是超越当然更好，但超越也需要成本，但这以后发生的两件事让我感觉超越其实就是出乎意料之外。第一件事，我曾经护理过一个比较年轻的肝癌患者，属于比较成功、而且文化程度很高的人，在我最初接触他的时候就已经听说过有关他的一些说法，第一次接触更让我领教到他的厉害，那是一种什么感觉呢，就是绝不让你忽略掉他在某种程度上优越于你，包括你在宣教相关知识时，他也会毫不犹豫地打断你，但没想到一次很微小的动作让他产生持久的信任，甚至在以后每次见面，他都会主动打招呼。那天因为他前一夜痛了一夜，止痛针用了很多但效果不是很好，到早上我查房时他已经非常疲倦，他妻子帮他摇床、垫枕、翻身，他觉得怎么躺都不舒服，因为考虑疼痛在肝区，而且感觉他更想坐起来，只是人非常乏力，我于是帮他把餐桌拉起，在上面垫了一个枕头，让他趴在上面，记得在我离开病房的时候，他们夫妻意味深长地注视了一眼，这以后他们夫妻都非常配合我的工作。第二件事发生在医院70周年院庆期间，有一次我开车回家的时候，在门口碰到保安，很意外地对我说：“您好，请慢走。”那刻给我的感受是人民医院保安的素质非常高，而且与众不同，让我回去的整个路上，心情雀跃，那是一种说不出的感觉，让我感慨万千。不要以为你很渺小，不要以为你不重要，其实你的每个最微小的改变影响着整个团队的形象，也影响着整个医院的品质。

      我记得去年在护理管理学术年会上，来自台湾的段正文教授对医患矛盾做了如下解释：“只要你坚持说请、谢谢、对不起，那医患矛盾就少了。”这其实向我们展示，改变只需一小步，但产生的效应却是一大步。我有一次短暂的就医经历，但这次经历让我改变了一个小习惯，那就是当有病人在询问我的时候，看着他回答。一次因为扭了腰，造成小关节脱臼，当时连腰都直不起来，先生先在门诊门口让我下车后停车去了，那时感觉不就扭了一下，没什么大不了的，但当时的疼痛确实让我寸步难行，我勉强移到门边，撑着腰站着，当时有点冷，而且立起来腰痛时腿稍微有点发抖，一直以来我都是匆匆忙忙进出门诊，但此刻我第一次有时间站着来观察它：大厅宽敞明亮，病人家属在穿行，医务人员在忙碌，偶尔有询问的病人，护士头也不抬地向左边或右边一指，这是多么正常，这就是我，我十多年来几乎一直都在这么做，但今天当我从患者的角度来看时，我有两种渴望：第一是有人看到了我；第二是有人主动问了我一句。在义大医院的病房里，我确实看到了，当一个病人在徘徊时，一定会有人主动去询问，这个人可能是医生、可能是护士、也有可能是义工和工友，他们的询问会让你觉得，他们是医院的主人。

      在义大医院的病房里，我看到了可爱的护理师们为病人创造的各种细节：清晰的床号指示牌、各种安全提示、调低的铃声、防止噪音的操作指示牌等等，我目睹了我的带教老师吴淑慧老师在一个肝癌晚期患者的床边，握着他的手，低声细语地交谈了很久，鼓励并协助他坐起来、上厕所；我也目睹了她护理一个出血的患者，为了不吵醒一边的陪人，她小心谨慎的样子，当我们问她，病人随时都有生命危险，医生和护士会让病人自动出院吗？她说她病这么重，家属怎么知道该如何照顾她，她说医生会和家属谈好所有的情况，但护理师会照顾她到最后的时刻，除非病人和家属有强烈回去的意愿，那一刻我们无言以对，生命如夏花还是如草芥，也就在一念之间。

      人与人之间最美好的情感不是利益，而是相互的关注、扶持、欣赏和肯定，作为病人、作为医务人员，我们有着更执着的向往，让病人和家属产生归宿感，就是我们工作的第一步，当然这需要团队的支持，义大医院的出院准备服务收案流程也是我们较好的范本，见表5。

      出院准备服务目的有三方面：一，从医疗管理层面，目的是缩短住院日，提高床位使用率，降低医疗成本，增加效益，确保整体护理品质；从社会资源层面，目的是协助整合健康照护机构与社区中的资源，最大功能发挥照护机构潜能，降低资源消耗；从病人和家属层面，让病人及家属主动参与计划和教育过程，学会居家护理技巧，增加适应能力，降低精神及经济负担，提高满意度，减少住院日和再入院。

      在这个过程中有两个关键角色，一是病房个案管理师，二是出院服务护理师，见表6，此外还有完善的服务内容，见表7，真正让病人的服务达到无缝接。

病房个案管理师	出服护理师
角色功能： 1.早期筛检高危个案，转介出服人员收案 2.执行病患持续性照护需求评估，讨论病   患照护计划 3.协助提高病患自我照护能力及执行基本   日常生活活动内容 4.评估护理计划执行情况，完成出院护理   摘要记录	角色功能： 1.评估需求 2.连结资源
收案对象 单一需求： 1.药物和一般伤口护理 2.活动指导 3.饮食指导 4.返诊指导 5.基本辅具 6.疾病相关卫教	收案对象 多重需求： 1.管路需求 2.伤口护理 3.辅具需求 4.社会资源需求 5.机构需求 6.其他医院

      正像纪淑静部长所说的那样：“我不担心你们学习了多少东西，我担心的是这些学习的东西是成为你们工作中的动力，还是困扰。”也正像我们所有赴台人员所想那样，我们不否认这次学习从根本上给了我们观念上的改变，我们也不否认我们从内心有着改变的决心和愿望，但最难的是在现有的环境中，我们选择什么样的适合我们自己的方式将这些想法得以实施，我们希望通过这次系列课程的学习，结合自己的实际去感受和体会，同时将这些内化成我们自己的理念，来服务我们的病人，感染我们的伙伴，影响我们的医院。

机构安置资源提供	呼吸照顾病房 护理之家 养护机构 安宁疗护机构 公费安置 托育养护
辅具资源提供	辅具资源中心、厂商 辅具相关申请协助
社会资源提供与连结	外劳申请（24h照顾） 社会福利申请 居家服务、居家护理 喘息服务、交通服务 无障碍环境改造 社区复健、居家复健 送餐服务（一般午餐)
医疗团队合作	医师 社工师 安宁共照、居家 居家护理师 其他医疗团队
照顾指导与规划	护理照顾指导 评估并与家属及个案共 同规划后续照护问题
出院后电话追踪	持续性照顾咨询服务 关怀个案病况

（胃肠外科 陈江霞）